Key Words: disturbi della personalità – aderenza terapeutica – aderenza al trattamento – drop-out – servizi di salute mentale – Centro di Salute Mentale – psicoterapia – follow-up
Abstract: La letteratura scientifica concorda nel riconoscere che i disturbi della personalità, unitamente alle loro caratteristiche personologiche, rappresentano sovente quei quadri clinici complessi caratterizzati da instabilità emotiva e relazionale, da difficoltà nel controllo degli impulsi e da compromissione della capacità di mantenere legami stabili. Tali elementi rappresentano fattori di rischio rilevanti per l’aderenza ai trattamenti, con ricadute significative sull’alleanza terapeutica e sulla compliance. Queste criticità assumono particolare rilievo nel contesto della salute mentale pubblica italiana, in particolare nei Centri di Salute Mentale (CSM) che costituiscono il fulcro della presa in carico territoriale, offrendo interventi integrati di tipo psicoterapeutico, psichiatrico, infermieristico, riabilitativo e socio-assistenziale.
Alla luce di quanto sopra, si espone in questa sede uno studio osservazionale condotto presso un CSM della Regione Lazio, con l’intenzione di analizzare l’aderenza al trattamento in un campione di pazienti adulti con diagnosi di disturbo della personalità, secondo i criteri del DSM-5. I dati raccolti hanno riguardato 57 pazienti durante un periodo osservazionale di sei mesi. Le informazioni sono state ottenute indirettamente mediante i dati forniti dall’équipe curante e l’analisi delle cartelle cliniche. L’aderenza al trattamento è stata misurata come rapporto tra gli incontri programmati e quelli effettivamente svolti, distinguendo le sedute psicoterapeutiche dai controlli psichiatrici mensili. L’obiettivo principale dello studio è stato quello di valutare se e in quale misura la complessità dei quadri clinici incida sull’aderenza terapeutica (trattamento psicoterapico e/o trattamento psichiatrico) e sul rischio di drop-out. Ulteriori obiettivi includevano l’esplorazione di eventuali differenze tra percorsi psicoterapeutici e controlli psichiatrici, nonché l’analisi della relazione tra gravità sintomatologica, livello di funzionamento globale – misurati tramite le scale HoNOS e VGF – e aderenza al trattamento. Inoltre, sono state considerate possibili associazioni con le variabili sociodemografiche e cliniche, quali l’età, il livello di istruzione e la pregressa familiarità con il servizio. Uno dei principali risultati del presente studio mette in evidenza che ove sia presente un percorso di psicoterapia strutturata, vi è un livello di aderenza maggiore.
Nel complesso, i risultati sembrano suggerire la necessità di un maggiore investimento sui percorsi psicoterapeutici strutturati, ampiamente riconosciuti come trattamento d’elezione per i disturbi della personalità rispetto alla sola farmacoterapia, quest’ultima prevalentemente indicata nella gestione delle fasi acute (Leichsenring et al., 2024; NICE, 2009; Istituto Superiore di Sanità, 2024). Tale considerazione deve tuttavia tenere conto di alcuni limiti metodologici generali, dovuti principalmente alla natura osservazionale dello studio, alla ridotta numerosità campionaria ed alla provenienza dei dati da un singolo servizio territoriale. Tali elementi non consentono inferenze statistiche generalizzabili all’intera popolazione dei pazienti con disturbi della personalità, ma permettono comunque di formulare considerazioni cliniche utili ad orientare ulteriori approfondimenti. Alla luce di quanto sopra, emerge l’importanza di promuovere setting terapeutici stabili, strutturati e contenitivi, allo scopo di favorire l’alleanza terapeutica e la continuità di cura, ridurre il rischio di scompensi clinici e di fatto ridurre il conseguente ricorso ai servizi di emergenza (accessi in Pronto Soccorso e ricoveri in Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura).
Introduzione
L’aderenza al trattamento rappresenta una delle principali determinanti degli esiti clinici nei disturbi mentali e costituisce una priorità della salute pubblica, come sottolineato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), che la definisce come il grado di coincidenza tra il comportamento del paziente e le indicazioni concordate con i professionisti della salute. In diversi disturbi psichiatrici cronici, i tassi di non-aderenza risultano elevati e spesso superiori al 50%, con conseguenze rilevanti in termini di peggioramento clinico, aumento dei ricoveri e maggiore utilizzo delle risorse sanitarie (Sabaté, 2003). All’interno di questo quadro, i disturbi della personalità rappresentano una popolazione clinica particolarmente vulnerabile ai fenomeni di drop-out e discontinuità terapeutica. Tali quadri sono caratterizzati da pattern pervasivi e inflessibili di funzionamento affettivo, cognitivo e relazionale, da instabilità emotiva, impulsività e difficoltà nella costruzione e nel mantenimento di relazioni significative, inclusa quella terapeutica (American Psychiatric Association, 2013; Leichsenring et al., 2024), in linea con i modelli teorici che sottolineano il ruolo dell’attaccamento e della funzione riflessiva nella regolazione affettiva e nell’organizzazione del Sé (Fonagy & Target, 2001).
Numerosi studi hanno mostrato che nei pazienti con disturbi della personalità il rischio di interruzione precoce del trattamento risultava superiore rispetto ad altre categorie diagnostiche, soprattutto nei percorsi non strutturati o basati prevalentemente sul solo follow-up farmacologico (Zanarini et al., 2015; Pec et al., 2021).
In particolare, il Disturbo Borderline di Personalità (DBP) è stato associato a tassi elevati di drop-out, acting-out e rotture dell’alleanza terapeutica; tuttavia, le evidenze più recenti suggeriscono che, in presenza di programmi psicoterapeutici strutturati, l’aderenza possa risultare comparabile o addirittura superiore a quella osservata nella farmacoterapia (Mirhaj Mohammadabadi et al., 2022). È importante sottolineare che l’aderenza non può essere considerata una variabile unidimensionale, poiché emerge dall’interazione tra fattori personologici, qualità dell’alleanza terapeutica, gravità clinica, funzionamento globale e caratteristiche organizzative del setting di cura (Safran & Muran, 2000; Fonagy et al., 2002; Szabó et al., 2022).
Studi condotti all’interno dei servizi di salute mentale territoriali hanno rilevato che la presenza di una cornice terapeutica chiara, prevedibile e condivisa, con obiettivi e frequenza definiti degli incontri, favoriva una maggiore continuità del trattamento anche in pazienti con quadri clinici complessi (Dimaggio & Semerari, 2015; Storebø et al., 2020).
Alla luce di queste evidenze, risulta particolarmente importante indagare l’aderenza al trattamento nei contesti real-world dei servizi pubblici, come i CSM, in quanto risultano essere lo snodo fondamentale della presa in carico territoriale dei pazienti con disturbi della personalità. Comprendere i pattern di partecipazione ai trattamenti psicoterapeutici e psichiatrici, nonché i fattori associati alla continuità o all’interruzione dei percorsi di cura, appare cruciale per orientare interventi clinici e organizzativi mirati alla prevenzione del drop-out e alla promozione dell’engagement terapeutico.
La letteratura nazionale e internazionale evidenzia come queste caratteristiche incidano in modo significativo sulla prognosi e sulla gestione clinica, configurando i disturbi della personalità, in particolare quelli del Cluster B, come condizioni ad alto impatto sui servizi di salute mentale (Chiesa et al., 2000; Paris, 2004; Dimaggio & Semerari, 2015).
Metodologia e strumenti
Il funzionamento del CSM in cui è stato condotto il presente studio osservazionale si articola secondo una precisa organizzazione per l’accesso dei pazienti ai percorsi di “assunzione in cura” o di “presa in carico” per utenti con disturbi psichici complessi (gravi disturbi dell’umore, i disturbi gravi della personalità, dei disturbi dello spettro psicotico-schizofrenico e disturbi bipolari). Il servizio è rivolto a pazienti in età adulta, con un range anagrafico compreso orientativamente tra i 18 e i 75 anni.
Al momento dell’accesso al servizio, il paziente si interfaccia con il personale infermieristico. L’accoglimento delle richieste si effettua tutti i giorni, sia in fascia mattutina che pomeridiana, secondo orari prestabiliti, così da assicurare una continuità nell’offerta assistenziale. A seguito della richiesta del paziente il personale infermieristico effettua un primo colloquio di in-take e di triage. In questa fase viene valutata la natura dell’intervento (urgente oppure differibile); qualora emergano indicatori di urgenza o di rischio acuto, la persona viene immediatamente segnalata al medico psichiatra reperibile e gestita in via prioritaria. Nei casi non urgenti, invece, viene attribuito un appuntamento per una prima visita specialistica (psichiatrica o psicologica). Successivamente tutte le prime visite vengono discusse all’interno di riunioni settimanali con tutti i curanti per definire il progetto terapeutico individualizzato di ciascun paziente. Nello specifico, tali richieste vengono indirizzate secondo dei percorsi di cura suddivisi in base alla complessità in “assunzione in cura” e “presa in carico”. Per l’assunzione in cura di tipo psicoterapeutico sono previsti incontri a cadenza bisettimanale o settimanale, mentre per le visite psichiatriche si considera generalmente adeguata una frequenza di controllo pari a una visita ogni 30 giorni come range di riferimento. Nella presa in carico, invece, il progetto prevede la presenza di una équipe multi-disciplinare (Psichiatra, Psicologo, Assistente Sociale, CPSI) che, in concerto, definisce un progetto terapeutico di cura idoneo a rispondere ai bisogni complessi dell’utente, contemplando, ove necessario, anche l’inserimento in strutture intermedie (C.D. e S.R.P. Intensive o Estensive).
La raccolta dei dati è avvenuta su un campione di pazienti in trattamento presso un Centro di Salute Mentale della Regione Lazio, durante l’arco temporale di osservazione di circa sei mesi iniziali. I dati del presente studio sono stati reperiti in maniera indiretta ovvero mediante le informazioni fornite dall’équipe dei curanti responsabili della presa in carico del paziente ed estrapolati dalle cartelle cliniche. Tali dati sono stati trattati in forma anonima, nel rispetto della normativa vigente in materia di tutela della privacy. Trattandosi di analisi retrospettiva su dati clinici già raccolti nell’ambito della routine assistenziale e privi di elementi identificativi, non è stata richiesta una specifica autorizzazione del Comitato Etico.
Il campione oggetto di analisi è costituito da 57 pazienti, selezionati in quanto inseriti in un percorso clinico della durata minima prevista di almeno sei mesi presso il servizio, con uno o entrambi i professionisti di riferimento (psichiatra e/o psicoterapeuta). Tutti i soggetti presentavano una diagnosi di disturbo della personalità, formulata dal clinico di riferimento secondo i criteri del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5). Sono stati esclusi dal campione i pazienti con diagnosi differenti dai disturbi della personalità, nonché coloro che non hanno raggiunto il periodo minimo di osservazione, ad eccezione dei soggetti che hanno interrotto volontariamente il trattamento prima del termine previsto. Per i percorsi psicoterapeutici, l’aderenza è stata calcolata come il rapporto tra il numero di sedute programmate ed il numero di quelle effettivamente svolte; per i controlli psichiatrici, invece, come il rapporto tra le visite programmate (una al mese) e le visite effettivamente presenziate dal paziente.
Nel campione preso in considerazione (n = 57) risultano 37 donne (64,9%) e 20 uomini (35,1%) (Vedi Figura 1).
Figura 1 – Sesso del campione
L’età degli utenti all’accesso al servizio tra i componenti del campione variava da 19 a 60 anni, con un’età media di 36,8 anni. (Vedi figura 2).
Figura 2 – Età all’ingresso del servizio
Per quanto riguarda il titolo di studio raggiunto dai soggetti si segnala quanto segue:
n.1 paziente erano senza titolo di studio (1,8%), n. 13 pazienti possedevano la licenza media inferiore (22,8%), n. 33 possedevano il diploma di scuola media superiore (57,9%), n. 10 una laurea triennale e/o magistrale (17,5%) – Vedi Figura 3.
Figura 3 – Titolo di studio
La situazione abitativa dei soggetti risultava estremamente eterogenea, ma può essere ricondotta alle seguenti macro-categorie:
• n. 15 pazienti convivevano con il coniuge (26,3%);
• n. 4 pazienti convivevano con coniuge e figli (7,0%);
• n. 20 pazienti vivevano con i genitori, o con uno solo dei due (35,1%);
• n. 3 pazienti convivevano con i propri figli (5,3%);
• n. 4 pazienti vivevano con coinquilini (7,0%);
• n. 9 pazienti vivevano soli (15,8%);
• n. 1 paziente conviveva con la sorella (1,8%) e n. 1 paziente con i nonni (1,8%) – Vedi Figura 4.
Figura 4 – Situazione abitativa
Per quanto riguarda le modalità di accesso al servizio, nel campione risultava prevalentemente l’autoinvio, che coinvolgeva n. 37 pazienti (64,9%). Gli accessi tramite SPDC interessavano complessivamente n. 18 pazienti (31,6%). Erano invece meno frequenti gli invii da altri servizi psichiatrici per cambi di residenza, che coinvolgeva n. 1 paziente (1,8%) e gli accessi tramite servizi sociali, anch’essi pari a n. 1 paziente (1,8%). Di seguito un grafico illustrativo (Vedi Figura 5):
Figura 5 – Tipologia di accesso al servizio
Tra i 57 pazienti, n. 31 svolgevano esclusivamente sedute psicoterapeutiche (54,4%), n. 20 solo visite psichiatriche (35,1%), n. 6 un percorso integrato (10,5%) – Vedi Figura 6.
Figura 6 – Tipologia di percorso clinico
La modalità di avvio del percorso di cura ha evidenziato la seguente distribuzione: n. 39 utenti tramite la presa in carico (68,4%) e n. 18 utenti con assunzione in cura (31,6%), per un totale di 57 pazienti (Vedi Figura 7).
Figura 7 – modalità di avvio del percorso di cura
Per quanto concerne la distribuzione dei disturbi della personalità nel campione esaminato, emerge che sul totale di 57 pazienti, n. 30 presentavano un disturbo borderline della personalità (52,6%), n. 7 un disturbo paranoide della personalità (12,3%), n. 4 un disturbo ossessivo-compulsivo della personalità (7,0%), n. 4 un disturbo narcisistico della personalità (7,0%), n. 1 un disturbo istrionico di personalità (1,8%), n. 1 un disturbo schizotipico (1,8%), n. 1 un disturbo antisociale della personalità (1,8%) e n. 9 presentavano un disturbo della personalità non altrimenti specificato “NAS” (15,8%). Di seguito è riportato un grafico che rappresenta visivamente i dati appena descritti (Vedi Figura 8). 
Figura 8 – Distribuzione dei disturbi della personalità
Tra questi pazienti, due presentavano una doppia diagnosi con il disturbo da uso di sostanze (3,5%).
Per quanto riguarda la farmacoterapia, si è osservato che nel campione considerato, n. 41 pazienti su 57 (71,9%) assumevano una terapia farmacologica, principalmente a base di antidepressivi, ansiolitici, stabilizzatori dell’umore. Solo in una quota più limitata di casi è stata prescritta una terapia farmacologica antipsicotica a basso dosaggio indicato soprattutto nelle fasi di scompenso con ideazione paranoide o sintomi psicotici transitori, in presenza di aggressività/impulsività marcata o nei disturbi della personalità con tratti schizotipici o paranoidi. I restanti 16 pazienti (28,1%) non assumevano alcuna terapia farmacologica. Complessivamente, n. 19 pazienti su 57 (33,3%) assumevano farmaci senza essere contemporaneamente inseriti in un percorso psicoterapeutico strutturato.
Di seguito il grafico (Vedi Figura 9):
Figura 9 – Distribuzione del trattamento farmacologico
Nel campione dei 57 pazienti presi in esame, si è osservato che il drop-out si è verificato in 10 casi (17,5%), mentre n. 47 pazienti (82,5%) hanno completato il percorso terapeutico di sei mesi. Di seguito è presentata un’illustrazione del tasso di drop-out (Vedi Figura 10):
Figura 10 – Tasso di drop-out
Inoltre, in n. 5 pazienti seguiti esclusivamente dal medico psichiatra, sul totale dei 20 appartenenti a questa sottocategoria (25%), è emerso un basso livello di engagement, manifestato attraverso l’autosospensione del trattamento o la modifica autonoma della terapia farmacologica, esplicitamente annotata nelle note della cartella clinica.
Per quanto riguarda l’aderenza ai colloqui psicoterapeutici, nel campione complessivo di n. 57 pazienti, n. 37 (64,9%) hanno svolto un percorso psicoterapeutico strutturato con un numero fisso di sedute previste in sei mesi: in 7 casi era programmato un ciclo di 12 sedute, in 30 casi un ciclo di 24 sedute. In questo sottogruppo (n = 37) sono stati programmati complessivamente 804 colloqui (media ≈ 22 sedute per paziente) e ne sono stati effettivamente svolti 580 (media ≈ 16 sedute per paziente), con un’aderenza globale pari a 72,1% delle sedute previste.
Sul totale dei 37 pazienti inseriti in cicli strutturati di psicoterapia, le soglie di partecipazione ai colloqui risultano così distribuite (Vedi Figura 11):
Figura 11 – Aderenza alle sedute psicoterapeutiche
Per quanto riguarda le visite psichiatriche, n. 26 pazienti su 57 (45,6%) disponevano di uno psichiatra di riferimento e hanno effettuato almeno un controllo nel semestre considerato. Assumendo come soglia teorica di riferimento una visita al mese (6 visite in 6 mesi), in questo sottogruppo (n = 26) il numero medio di controlli effettuati è pari a 4,46 visite nel semestre, corrispondenti a un tasso medio di aderenza del 74,4% rispetto al numero atteso di visite (6 in 6 mesi). La distribuzione delle soglie di partecipazione alle visite psichiatriche è la seguente (Vedi Figura 12):
Figura 12 – Aderenza alle visite psichiatriche
Nel campione è stata inoltre rilevata la variabile dicotomica “figli di pazienti” (presenza di almeno un genitore già seguito nel medesimo servizio). Sul totale di 57 pazienti, n. 10 presentavano almeno un genitore già in carico al servizio (17,5%). Nel sottogruppo dei 37 pazienti che svolgevano un percorso psicoterapeutico strutturato, n. 9 pazienti (24,3%) risultavano “figli di pazienti”. Tutti e 9 erano inseriti in un ciclo di 24 sedute; il numero di incontri effettivamente svolti variava da 17 a 24 sedute, con una media di circa 22 sedute su 24, corrispondente a un’aderenza media di circa 91,7%. Tra questi, n. 2 pazienti completavano tutte le sedute previste (24/24), mentre i restanti 7 effettuavano un numero di incontri compreso tra 21 e 23 sedute. Il decimo paziente con genitore in carico, pur non partecipando a un ciclo psicoterapeutico strutturato, svolgeva 2 visite psichiatriche su una soglia teorica di 6 controlli nel semestre (33,3%).
È stata inoltre raccolta l’informazione relativa agli accessi in P.S. o in S.P.D.C. durante il periodo di trattamento. Sul totale dei 57 pazienti, sono stati registrati complessivamente n. 10 accessi (17,5%). Di questi, n. 7 riguardavano pazienti inseriti nel percorso psicoterapeutico (12,3%), mentre n. 3 coinvolgevano pazienti seguiti dallo psichiatra (5,3%).
Per quanto riguarda i valori Honos e VGF, il campione presentava la seguente distribuzione, che può essere raggruppata come di seguito (Vedi Figura 13 e 14):
Figura 13 – Distribuzione pazienti per fascia HoNOS
Figura 14 – Distribuzione pazienti per fascia VGF
Le variabili della gravità clinica e del funzionamento globale dei soggetti, misurati attraverso gli indicatori HoNOS e VGF sopra riportati, possono essere messe in relazione con la presenza alle sedute e quindi all’aderenza al trattamento. Nel sottogruppo dei pazienti che effettuavano psicoterapia (n = 37) il punteggio medio HoNOS era circa 9, con livelli di aderenza alle sedute sostanzialmente simili nelle diverse fasce di gravità; la media VGF era pari a 65, con assenza di un gradiente definito tra funzionamento e aderenza. Nel sottogruppo seguito principalmente tramite controlli psichiatrici (n = 26) il punteggio medio HoNOS era circa 9,7, con aderenza più elevata nei pazienti con HoNOS <10 e più bassa nei pazienti con HoNOS ≥10; la media VGF era 57,5 e valori VGF più bassi si associavano a una minore aderenza ai controlli.
Discussione
L’obiettivo di questo studio è stato quello di indagare i livelli di aderenza e di continuità terapeutica dei pazienti affetti da disturbi della personalità seguiti presso un CSM, con particolare attenzione alle differenze tra percorsi psicoterapeutici e psichiatrici.
Per la confrontazione dei dati clinici e organizzativi raccolti nel periodo di osservazione dell’arco temporale di sei mesi, sono stati utilizzati i seguenti indicatori: la partecipazione alle sedute, i tassi di drop-out, il grado di complessità psicopatologica e il funzionamento globale (indicatori HoNOS e VGF). Grazie a ciò, è stato possibile identificare, da un lato, le principali differenze in termini di aderenza al trattamento e, dall’altro, i fattori associati a una maggiore o minore continuità del percorso terapeutico.
Nel complesso, i dati emersi dal presente studio osservazionale sono in linea con quanto indicato dalla letteratura nazionale e internazionale, secondo cui i disturbi della personalità – in particolare il DBP e gli altri disturbi del Cluster B – costituiscono quadri clinici a elevato impatto sui servizi di salute mentale, caratterizzati da un frequente ricorso a ricoveri, trattamenti intensivi e alle risorse territoriali (Chiesa et al., 2000; Paris, 2004; Mehlum & Jensen, 2006; Dimaggio & Semerari, 2015; Nicolò & Pompili, 2021). Infatti, nel presente studio, il numero relativamente contenuto di accessi in Pronto Soccorso e di ricoveri presso il S.P.D.C. tra i pazienti in trattamento sembra indicare che, nella maggior parte dei casi, il ricorso ai servizi d’urgenza non sia stato necessario, pur in presenza di quadri psicopatologici caratterizzati da instabilità emotiva, impulsività e vulnerabilità a possibili riacutizzazioni cliniche. In tale prospettiva, è possibile ipotizzare che la continuità del trattamento, soprattutto quando sostenuta da una cornice terapeutica stabile e strutturata, abbia svolto una funzione di contenimento clinico, contribuendo a limitare, almeno in una quota significativa di casi, l’evoluzione verso condizioni di acuzie.
Per quanto concerne il livello di partecipazione alle sedute, nel campione in esame emerge un dato clinicamente significativo: nei pazienti per i quali era stato programmato un ciclo psicoterapeutico strutturato di 12 o 24 incontri, l’aderenza al trattamento si è mantenuta complessivamente su livelli elevati. Tale evidenza suggerisce che la definizione di un percorso psicoterapeutico strutturato, inserito entro una cornice terapeutica chiara in termini di obiettivi, setting e frequenza degli incontri, risulta associata a una più stabile partecipazione nel tempo. Questa osservazione risulta in linea con i modelli psicoterapeutici strutturati per il disturbo borderline della personalità, che attribuiscono un ruolo centrale alla stabilità del setting e alla continuità della relazione terapeutica (Langs, 1979; Bateman & Fonagy, 2006). Inoltre, quanto emerso trova riscontro anche nello studio di Mirhaj Mohammadabadi et al. (2022), nel quale l’aderenza alla psicoterapia nei pazienti con DBP risultava complessivamente superiore a quella osservata nei trattamenti esclusivamente farmacologici.
Tornando al nostro campione, per ciò che riguarda l’aderenza alle visite psichiatriche, l’andamento suggerisce una discreta regolarità dei follow-up farmacologici nei pazienti per i quali è stato effettivamente strutturato un percorso di monitoraggio mediante visite psichiatriche, pur evidenziando al contempo una certa variabilità individuale nella frequenza dei controlli. È particolarmente interessante sottolineare che i pazienti seguiti esclusivamente dal medico psichiatra presentano un basso livello di engagement caratterizzato da autosospensione del trattamento o modifica autonoma della terapia farmacologica, esplicitamente annotata in cartella clinica. Sebbene tali condotte non rientrino formalmente nella categoria di drop-out (in quanto può persistere un contatto episodico col servizio), rappresentano comunque segnali di scarsa aderenza e di fragilità del legame terapeutico. Questo dato è confermato dalla letteratura scientifica che evidenzia nei disturbi della personalità una maggiore vulnerabilità alla non-aderenza nei trattamenti basati quasi esclusivamente sulla farmacoterapia in assenza di un lavoro psicoterapeutico strutturato e di una solida alleanza (Marcum et al., 2013; Sabaté, 2003; Cocchi et al., 2025; Mirhaj Mohammadabadi et al., 2022; Sanza et al., 2023).
Mentre per quanto riguarda l’indicatore di drop-out, il basso tasso osservato nel presente campione risulta coerente con le evidenze meta-analitiche che documentano, nei disturbi della personalità, percentuali di interruzione del trattamento significativamente superiori rispetto ad altri quadri psicopatologici (Swift & Greenberg, 2012), come richiamato anche dalla letteratura più recente in ambito psicoterapeutico (Busmann et al., 2019). Al contempo, il dato rilevato sembra indicare anche una discreta capacità del servizio di mantenere nel tempo l’aggancio terapeutico, soprattutto se confrontato con i dati di studi che riportano tassi di drop-out sensibilmente più elevati (Sanza et al., 2023), in particolare nei trattamenti rivolti ai disturbi del Cluster B.
Tuttavia, va sottolineato che il periodo di osservazione limitato a sei mesi non consente di cogliere le interruzioni che possono verificarsi in fasi successive, specie nei percorsi a più lunga durata.
I punteggi HoNOS e VGF, invece, ci consentono di leggere l’aderenza al trattamento non solo in termini quantitativi, ma anche in relazione alla sintomatologia, al funzionamento globale e alla tipologia di disturbo della personalità. Se si mettono in relazione i dati dell’aderenza alle sedute con tali punteggi, non emerge un gradiente lineare ovvero l’aderenza rimane relativamente buona nelle tre fasce di gravità considerate. Analogamente, differenze di qualche punto nel funzionamento globale (VGF) non sembrano, di per sé, discriminare in modo netto chi mantiene il percorso e chi lo interrompe. Invece, incrociando il dato diagnosi e gravità clinica, emerge che nei disturbi borderline e paranoide di personalità l’aderenza alla psicoterapia rimane buona anche a livelli di gravità moderata, mentre nei disturbi narcisistico e ossessivo-compulsivo di personalità l’aderenza risulta più fragile, indipendentemente dall’intensità sintomatologica, che risulta essere più bassa.
Un quadro parzialmente diverso emerge considerando il sottogruppo di pazienti inseriti in percorsi basati esclusivamente su visite psichiatriche programmate, in assenza di un intervento psicoterapeutico strutturato. In tale contesto, la relazione tra gravità clinica e aderenza al trattamento appare più marcata: i pazienti con punteggi HoNOS più contenuti, indicativi di una sintomatologia lieve, mostrano una partecipazione più regolare ai controlli farmacologici. Al contrario, i soggetti collocati nelle fasce di gravità moderata o elevata tendono a presentare una riduzione significativa della frequenza alle visite, con livelli di adesione che si attestano mediamente intorno ai due terzi degli appuntamenti programmati. Questo andamento si discosta da quanto osservato nei pazienti inseriti in percorsi psicoterapeutici, nei quali la gravità del quadro sintomatologico non sembra incidere in maniera significativa sull’aderenza alle sedute.
Un’analoga tendenza emerge anche in relazione al funzionamento globale, valutato mediante VGF: punteggi più bassi, espressione di una compromissione nell’area sociale, relazionale e lavorativa, risultano associati a una maggiore instabilità dell’aderenza nei percorsi basati sulle sole visite psichiatriche. Nel complesso, tali evidenze suggeriscono come, in assenza di un contenitore psicoterapeutico strutturato, la maggiore complessità clinica rappresenti un fattore di vulnerabilità per la continuità del trattamento.
Nel complesso, quindi, questi dati confermano l’idea che l’aderenza al trattamento nei disturbi della personalità non sia riducibile alla sola gravità sintomatologica, ma rappresenti l’esito dinamico fra funzionamento globale, caratteristiche personologiche, qualità dell’alleanza e modalità organizzative del trattamento. Infatti, in questi casi, si osserva che la psicoterapia strutturata con una cornice di lavoro sicura (Langs, 1979), sembra favorire una buona continuità anche in pazienti con quadri clinici non lievi, mentre nei pazienti sottoposti solo a visite psichiatriche con sintomi più marcati e un funzionamento globale più compromesso, si osserva una minore regolarità dei follow-up.
In riferimento alle modalità di trattamento, le linee guida nazionali e internazionali convergono nell’individuare nella psicoterapia strutturata, l’intervento d’elezione per i disturbi della personalità, riservando alla farmacoterapia un ruolo circoscritto di supporto alla gestione delle acuzie o di specifiche condizioni di comorbilità (APA, 2001; Dimaggio & Semerari, 2015; PDTA-Regione Lazio, 2015; Storebø et al., 2020; Setkowski et al., 2023). In particolare, le linee guida e le evidenze attualmente disponibili (NICE, 2009; Leichsenring et al., 2024) non supportano un impiego della farmacoterapia come trattamento primario degli aspetti strutturali del disturbo, raccomandandone pertanto un impiego prudente e temporalmente limitato. In linea con tali evidenze, anche le recenti Linee Guida per il trattamento del disturbo da uso di alcol elaborate dalla ASL Roma 1 evidenziano la centralità degli interventi psicoterapeutici, raccomandandone l’utilizzo rispetto all’assenza di trattamento e ad altri interventi psicosociali, nonché all’interno di modelli integrati con la farmacoterapia (Istituto Superiore di Sanità, 2024).
Nel campione in esame, tuttavia, si osserva una distribuzione delle modalità di trattamento che appare parzialmente disallineata rispetto a tali raccomandazioni: circa il 72% dei pazienti assume una terapia farmacologica e n. 20 soggetti su 57 risultano inseriti esclusivamente in un follow-up psichiatrico farmacologico, in assenza di un percorso psicoterapeutico strutturato. Questo pattern risulta coerente con quanto riportato in studi recenti (Pascual et al., 2021; Cocchi et al., 2025), che documentano un’ampia e persistente diffusione della farmacoterapia nei pazienti con BPD, spesso eccedente rispetto alle indicazioni evidence-based. In particolare, viene evidenziato come, nel corso di un’analisi ventennale su pazienti ambulatoriali con BPD, la prescrizione di psicofarmaci si manteneva elevata anche in assenza di comorbilità psichiatriche, suggerendo una tendenza alla medicalizzazione che non sempre riflette le raccomandazioni delle linee guida (Pascual et al., 2021). Nel complesso, tali evidenze pongono una questione di rilevanza clinica e organizzativa, suggerendo la possibile esistenza di un divario sistematico tra raccomandazioni evidence-based e prassi assistenziale nei servizi territoriali, con implicazioni potenzialmente rilevanti in termini di appropriatezza terapeutica, continuità della presa in carico e qualità dell’intervento nei pazienti con BPD (Sanza et al., 2023; Zanarini et al., 2015). Tale scarto risulta ulteriormente significativo se si considera che anche le recenti linee guida territoriali italiane precedentemente citate sottolineano la necessità di interventi integrati e multidisciplinari, nei quali la psicoterapia rappresenta un elemento centrale del trattamento e non un intervento accessorio (Istituto Superiore di Sanità, 2024).
Tornando all’analisi dei dati emersi dal campione in esame, un elemento di particolare interesse riguarda il disturbo narcisistico della personalità, che, pur rappresentando un sottogruppo numericamente ridotto, mostra il più elevato tasso di drop-out in rapporto alla numerosità del campione. In particolare, 3 pazienti su 4 con diagnosi di disturbo narcisistico hanno interrotto precocemente il trattamento, configurando una proporzione di abbandono superiore rispetto alle altre tipologie di disturbo della personalità presenti nel campione. Pur trattandosi di un sottogruppo numericamente molto esiguo, quindi non suscettibile di inferenze statistiche robuste, l’informazione appare coerente con quanto discusso nella parte teorica della tesi sul narcisismo patologico e, in particolare, sul costrutto di narcisismo maligno coniato da Otto Kernberg (1984). Le rassegne di Kernberg, infatti, sottolineavano come le forme più gravi di funzionamento narcisistico, caratterizzate da grandiosità fragile, strategie relazionali manipolative e marcata sensibilità alla critica, erano associate a un rischio elevato di acting-out e di rotture dell’alleanza terapeutica. Per mitigare tale rischio, si è indicata la predisposizione di contratti di trattamento chiari, monitoraggi ravvicinati dei rischi e una particolare attenzione alla gestione del transfert e del controtransfert (ibidem).
Nel sottogruppo più numeroso, quello del disturbo borderline della personalità, il dato relativo all’aderenza può essere letto in continuità con quanto emerso nello studio di Mirhaj Mohammadabadi et al. (2022), che evidenziava in questi pazienti una maggiore aderenza e tenuta alla psicoterapia rispetto alla farmacoterapia. Anche nei disturbi della personalità non altrimenti specificato (NAS), l’aderenza si colloca in un range non distante dal dato globale, suggerendo una tenuta complessivamente discreta del percorso quando la psicoterapia viene attivata, pur con una maggiore variabilità individuale nella frequenza degli incontri.
In altri quadri diagnostici le differenze sono più marcate, nonostante sia da tenere in considerazione la ridotta numerosità del campione: i pazienti con disturbo paranoide della personalità presentano un’aderenza media elevata, i disturbi ossessivo-compulsivi della personalità aderiscono a poco più della metà delle sedute previste, quindi relativamente bassa rispetto alle altre tipologie di disturbo; questo dato contenuto può rappresentare una deviazione rispetto a quanto osservato in studi più ampi, nei quali una maggiore aderenza complessiva è stata associata a profili psicologici caratterizzati da ansia, maggiore conformità alle indicazioni terapeutiche e orientamento alla regola, tratti frequentemente descritti nei disturbi del Cluster C (Cocchi et al., 2025).
Infine, i due casi con diagnosi della personalità schizotipica e istrionica (1 paziente per ciascun disturbo) presentano livelli di partecipazione molto elevati, ma la dimensione minimale di questi sottogruppi non consente generalizzazioni.
Nel complesso, i risultati suggeriscono che l’aderenza nei disturbi della personalità è una dimensione complessa, determinata dall’intreccio tra fattori personologici, alleanza terapeutica e caratteristiche del setting (Mirhaj Mohammadabadi et al., 2022; Szabó et al., 2022; Langs 1979). In questo quadro, l’alleanza e la qualità della relazione di cura – più facilmente coltivate in percorsi psicoterapeutici continuativi – assumono un ruolo centrale, come mostrano gli studi che indicano rotture dell’alleanza, cambi di terapeuta e scarsa condivisione degli obiettivi tra i principali predittori di abbandono (Safran & Muran, 2000; Hauber et al., 2020; Steuwe et al., 2017, 2023).
Sul versante socio-demografico, un dato particolarmente interessante emerso nel presente studio riguarda la variabile “figli di pazienti”, che risulta associata a livelli di aderenza psicoterapeutica significativamente elevati. In questo sottogruppo, infatti, si osserva una partecipazione media pari a circa il 91% delle sedute previste, indicando una marcata continuità nel percorso terapeutico. Tale evidenza risulta coerente con quanto riportato nello studio di Cocchi et al. (2025), nel quale la presenza di familiarità psichiatrica era associata a tassi di aderenza significativamente più elevati rispetto ai pazienti privi di tale familiarità, configurandosi così come un potenziale fattore protettivo. In particolare, gli autori evidenziavano come l’esposizione a contesti familiari già coinvolti in percorsi di cura possa favorire una maggiore consapevolezza della malattia, una più realistica percezione dei benefici del trattamento e una riduzione dello stigma associato all’intervento, elementi che contribuiscono a rafforzare l’engagement terapeutico (Cocchi et al., 2025).
Per quanto riguarda, invece, la correlazione tra le variabili livello di istruzione e l’aderenza terapeutica, essa appare coerente con quanto riportato in letteratura riguardo al ruolo del livello di istruzione come possibile fattore protettivo contro il rischio di interruzione, associato a una maggiore capacità di comprendere le indicazioni terapeutiche e di utilizzare in modo consapevole le risorse offerte dal servizio (ibidem).
Conclusioni
Il presente studio osservazionale ha messo in evidenza che ai pazienti con disturbi della personalità – in particolare nel disturbo borderline – che seguivano un percorso di psicoterapia strutturato, inserito in un setting chiaro, prevedibile e percepito come sicuro, si associa una maggiore e più stabile aderenza ai trattamenti rispetto ai percorsi basati prevalentemente sul solo follow-up psichiatrico.
In molti contesti dei servizi territoriali, la psicoterapia strutturata può risultare meno accessibile rispetto agli interventi farmacologici; tuttavia, i dati del presente studio suggeriscono che tali percorsi rappresentano un elemento centrale nella continuità della cura. Tale evidenza appare coerente anche con le recenti raccomandazioni delle linee guida nazionali e territoriali, che individuano negli interventi psicoterapeutici e nei modelli integrati multidisciplinari il fulcro dei percorsi di cura nei disturbi complessi, evidenziando i limiti degli approcci fondati esclusivamente sulla farmacoterapia (Istituto Superiore di Sanità, 2024). In questa prospettiva, i risultati possono offrire all’équipe multiprofessionale un utile orientamento nella programmazione dei trattamenti, nella definizione delle priorità cliniche e nell’organizzazione dei percorsi integrati psichiatra-psicoterapeuta.
Lo studio presenta, tuttavia, alcuni limiti rilevanti ovvero la ridotta numerosità campionaria, il disegno descrittivo e il periodo osservazionale limitato a sei mesi non consentono di trarre inferenze causali solide né di generalizzare i risultati all’intera popolazione dei pazienti con disturbi della personalità. La raccolta dati indiretta, pur tutelando la diade terapeutica e riducendo i bias reattivi, non ha permesso di rilevare in modo sistematico dimensioni cruciali quali insight, motivazione, alleanza terapeutica percepita e atteggiamenti verso la terapia farmacologica. Studi futuri, con campioni più ampi, follow-up prolungati e strumenti standardizzati per la valutazione dell’aderenza e dell’alleanza, potranno offrire un quadro più articolato.
Nonostante tali criticità, questo singolo studio offre, seppur limitata, una fotografia territoriale sull’andamento dell’aderenza terapeutica dei pazienti affetti da disturbi della personalità e fornisce una base per possibili e ulteriori riflessioni, anche sulle proposte di miglioramento organizzativo, in linea con le raccomandazioni nazionali e internazionali sulla salute mentale di comunità.
Infine, tutto ciò ci consente di sottolineare l’importanza che rivestono i percorsi psicoterapeutici individuali che, ad oggi sono ormai quasi una rarità, vista la scarsità dei dirigenti psicologi che operano all’interno della Sanità Pubblica.
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