1 Dott. ssa Marzia Capece, Psicologa esperta in psicologia giuridica, penitenziaria e criminologia clinica

2 Dott.ssa Carmen Ferraioli, Esperta in scienze umane, giuridiche e criminologia

Abstract: Il presente articolo si propone di esplorare l’alessitimia, che si caratterizza come deficit nella capacità di riconoscere ed elaborare le proprie emozioni. L’analisi si concentra principalmente sul costrutto di tale analfabetismo emotivo, che secondo molti teorici contemporanei e soprattutto il Gruppo di Toronto composto da G. Taylor, J.D.A. Parker e R. Bagby, è un disturbo della regolazione affettiva e in particolare come deficit nel dominio cognitivo – esponenziale dei sistemi di risposta emotiva e della regolazione interpersonale delle emozioni. L’articolo esamina anche gli attuali strumenti disponibili per studiare e valutare il livello di alessitimia come la Toronto Alexithymia Scale (TAS), la Toronto Alexithymia Scale – 20 (TAS-20) e la Toronto Structured Interview for Alexithymia (TSIA).

Key words: Emozioni – Deficit– Psicosomatica- Comunicazione – Sentimenti – Caregiver – Relazioni Emotive- Gruppo di Toronto – Alexythymia Scale.

Introduzione

Una delle sfide che interessa le ricerche delle neuroscienze contemporanee e della psicologia è la comprensione del processo emozionale in tutti i suoi aspetti, da quelli biologici a quelli psicologici, cercando innanzitutto di stabilire una definizione univoca e accettata di cosa sia e che cosa comporti un’emozione. Il concetto di emozione, e il processo annesso, è altamente

1 Dott. ssa Marzia Capece, Psicologa esperta in psicologia giuridica, penitenziaria e criminologia clinica

2 Dott.ssa Carmen Ferraioli, Esperta in scienze umane, giuridiche e criminologia.

e implicitamente condizionato dalla visione generale dell’individuo e del suo funzionamento mentale e fisiologico.

La psiche può essere considerata un costrutto concettuale che ha percorso, nel corso dei secoli, un lungo viaggio in cui, inizialmente, ha assunto, nell’antica Grecia, il significato di “la vita del corpo”, ovvero la struttura principale del corpo che genera vita, per poi conferirle un significato puramente mentale prima e prettamente biologico dopo, in particolare ai giorni nostri, in cui i ricercatori che si occupano della mente si pongono l’obiettivo di uniformare l’approccio psicologico alle scienze naturali. Questo può consentire di seguire un metodo e delle basi teoriche che siano scientificamente valide, attendibili e generalizzabili ma può anche implicare il rischio di non sapere dove collocare gli aspetti soggettivi che sono propri dell’esperienza emotiva (Galati, 2020).

Grazie al contributo di James, con la sua teoria somatica delle emozioni, e in seguito alle ricerche empiriche di Damasio, la psiche e i suoi aspetti più soggettivi riacquisiscono un posto all’interno della mente, ma soprattutto viene riavvicinata e strettamente collegata al corpo e finalmente l’individuo viene considerato nella sua totalità. Nonostante non si sia raggiunta una definizione univoca, le scienze contemporanee sono oggi d’accordo nell’ identificare, nelle emozioni, una componente sia somatica che psichica, definendo, così, l’elemento somatopsichico e psicosomatico per eccellenza (Epifanio et al., 2014). Identificare, classificare e tradurre un’esperienza emotiva permette all’individuo di autoregolare i propri stati interni e agire secondo uno schema motivazionale costruito sulla base delle sue esperienze evolutive. Quando questi processi non si verificano, si può dire che siamo di fronte a un funzionamento psicologico che prende il nome di “Alessitimia”. L’alessitimia, che letteralmente significa “mancanza di parole per le emozioni”, è un concetto che è stato inizialmente teorizzato per indicare la situazione clinica di quei pazienti che soffrivano di disturbi “psicosomatici” a causa di una difficoltà nell’identificare ed esprimere le loro emozioni e il loro disagio. Ricondurre i sintomi psicosomatici all’idea che essi scaturissero in assenza di “traduzione in parole delle emozioni” era abbastanza diffusa nell’uso comune e, soprattutto, riprendeva vecchie concezioni, secondo le quali, tutti quei sintomi fisiologici che non avevano una cura venivano teorizzati come dei conflitti intrapsichici irrisolti, ovvero dei disturbi psicosomatici. Alla base di questa concezione c’era, infatti, l’idea che la consapevolizzazione e la condivisione di un’emozione avvenga grazie al linguaggio, che rende espliciti i contenuti della mente, quindi è attraverso la traduzione in

parole di un’esperienza emotiva che è possibile attivare su di essa una riflessione e avere una consapevolezza più chiara dell’esperienza emotiva. Se questo non avviene, l’emozione rimane “intrappolata” a livello corporeo senza una rappresentazione mentale, e si manifesta così attraverso dei sintomi somatici. Oggi, però, risulta impossibile concepire l’individuo come un sistema nel quale un elemento agisce a senso unico su un altro, piuttosto si identifica come un sistema aperto che può essere influenzato da situazioni intrapsichiche, relazionali, sociali. Così il termine “psicosomatica”, per il significato che esso assume e per l’uso che se ne fa in ambito clinico, diventa fondamentale nella misura in cui si fa il tentativo di inquadrare ogni sintomo di una persona collocandolo correttamente nell’ambito del suo contesto di vita. Con il crescere delle ricerche empiriche sull’alessitimia, costrutto definito da Nemiah e Sifneos nel 1970, oggi si è concordi nell’intendere tale quadro di funzionamento psicologico come una dimensione di personalità caratterizzata da un deficit cognitivo relativo al processo emozionale. Tale deficit viene ricondotto ad uno scompenso durante la creazione e lo sviluppo della relazione primaria con il caregiver, in questa chiave l’alessitimia può essere considerata come un fattore di rischio non solo per le patologie somatiche, ma anche mentali. L’alessitimia può, quindi, essere un ottimo esempio di quanto sia importante per tutti gli individui riuscire a tradurre e interpretare le emozioni e i cambiamenti fisiologici legati ad esse, affinché sia possibile regolare in maniera organizzata e funzionale la propria vita emotiva.

Il presente articolo intende esplorare il concetto di alessitimia alla luce delle più accreditate teorie sull’unità mente-corpo, al fine di mettere in luce la relazione tra espressione delle emozioni e manifestazioni e sintomi legati alle patologie psicosomatiche.

Il costrutto alessitimico

L’individuazione dell’alessitimia, quale dimensione clinica, trae origine dalle osservazioni cliniche effettuate su pazienti affetti da malattie psicosomatiche classiche (come l’ulcera, l’asma, l’eczema, ipertensione, ecc).

Paul MacLean (1949), per esempio, notò la presenza in molti pazienti psicosomatici di un’evidente incapacità a verbalizzare le proprie emozioni, che spiegò attraverso il suo modello del “cervello trino”.

Servendosi di questo modello, MacLean ipotizzò che in questi pazienti le emozioni non riuscissero a giungere dai centri nervosi inferiori alla neocorteccia (il cervello verbale) compromettendo così la possibilità di un uso simbolico delle parole.

Jurgen Ruesch (1948) osservò nei pazienti psicosomatici la presenza di caratteristiche psicologiche e comportamentali che facevano pensare ad una “personalità infantile”.

Questi pazienti manifestavano infatti: uno stile di Pensiero tendente alla passività, alla dipendenza e all’imitazione; una coscienza morale rigida; fantasie primitive e stereotipate; difficoltà di espressione verbale e riconoscimento delle emozioni. Anticipando concetti che vennero elaborati molti anni dopo, Ruesch suggerì che le difficoltà relazionali precoci potevano aver prodotto un arresto dello sviluppo psichico ed emotivo.

Fu Sifneos che nel 1973, in seguito ad una serie di colloqui effettuati a pazienti con malattie psicosomatiche classiche coniò il termine alessitimia (dal greco a = mancanza,

lexis = parola, thymos = emozione) che tradotto significa emozione senza parola o mancanza di parole per le emozioni, per riferirsi:

• A una difficoltà a esprimere verbalmente le emozioni.
• A un’attività fantasmatica limitata.
• A uno stile comunicativo incolore (questi pazienti, interrogati sulle emozioni provate durante un evento stressante, tendevano a dare una descrizione dettagliata dell’evento, senza alcun riferimento alle emozioni provate).

L’iniziale convinzione che tali caratteristiche fossero una peculiarità delle malattie psicosomatiche e il dibattito sulla natura dell’alessitimia, se considerarla un tratto di personalità stabile o uno stato patologico momentaneo conseguente alla condizione di malattia, sembrano essersi dissolti alla luce di una serie importante di ricerche che privilegiano una concezione dell’alessitimia come una dimensione clinica transnosografica, che si estende lungo un continum che dal normale va al patologico a seconda del livello di difficoltà a comprendere e comunicare le esperienze emotive.

Le recenti ricerche hanno messo in luce la presenza di sintomi alessitimici nella popolazione generale, nei disturbi post traumatici da stress, nella dipendenza da sostanze e nel disturbo del comportamento alimentare. Casi di alessitimia sono stati osservati anche in pazienti con gravi disturbi depressivi che si lamentano di incomprensibili dolori fisici e in pazienti con perversioni sessuali.

In tutti questi casi i ricercatori hanno riscontrato la presenza in molti soggetti, di una seria compromissione dell’integrazione dei fattori cognitivi ed emotivi.

Quello che emerge nei soggetti alessitimici non è, quindi la presenza di dinamiche inibitorie che portano alla scissione della componente ideativa da quella affettiva e alla successiva rimozione nell’inconscio di quest’ultima; semplicemente la persona non è in grado di tradurre in parole e di nominare le emozioni.

È importante precisare che l’alessitimia non è un fenomeno categoriale del tipo “tutto o nulla”, come se si trattasse di una incapacità generale a saper riconoscere le emozioni, ma è un costrutto dimensionale (o tratto della personalità): alcuni soggetti presentano “aree mentali alessitimiche” cioè relative a contenuti, emozioni, situazioni specifiche.

Le diverse ricerche che sono state effettuate a partire dall’enunciazione del costrutto di alessitimia hanno individuato nei soggetti alessitimici le seguenti caratteristiche:

• Difficoltà a discriminare le emozioni le une dalle altre e distinguerle dalle sensazioni somatiche.
• Un vocabolario emotivo limitato, che comporta una notevole difficoltà a comunicare verbalmente le proprie emozioni agli altri.
• Attività fantasmatica deficitaria o asssente.
• Uno stile cognitivo orientato all’esterno.

Secondo Apfel e Sifneos (1979) i soggetti alessitimici mostrerebbero uno stile comunicativo incolore, mancando i riferimenti a vissuti interiori, desideri, paure e sentimenti. Sulla base di ulteriori osservazioni cliniche è stata aggiunta una serie di caratteristiche accessorie, in quanto non facenti parte del nucleo teorico dell’alessitimia:

• Sintomi somatici.
• Esplosioni di collera o di pianto immotivato.
• Espressione delle emozioni tramite l’azione.
• Sogni raramente presenti che oscillano tra incubi arcaici e pensiero razionale.
• Impressione di pseudonormalità; a volte sembrano seguire un manuale di istruzione.
• Amnesie.
• Oscillazione tra comportamento dipendente ed evitante.
• Ridotta capacità empatica: non riescono a utilizzare come segnale le proprie emozioni né quelle degli altri.

Nei soggetti alessitimici emerge chiaramente la presenza di una difficoltà a mentalizzare i propri stati mentali interni che li porta a regolare le proprie emozioni attraverso atti impulsivi o comportamenti compulsivi (quali ad esempio l’abbuffarsi di cibo, l’abuso di sostanze, le parafilie).

È evidente che una compromissione nel processo di elaborazione cognitiva delle emozioni ha delle ripercussioni importanti anche sulle relazioni interpersonali.

Krystal, ad esempio, ha evidenziato l’incapacità degli alessitimici a saper empatizzare con gli altri, come conseguenza della difficoltà a riconoscere le emozioni, tale incapacità si traduce nella scelta di restare da soli e isolarsi dalla realtà sociale o nello sviluppare relazioni fortemente dipendenti ad alta interscambiabilità.

Sulla genesi dell’alessitimia, Shaffer (1993) ha ipotizzato che la richiesta compulsiva di cure è legata a storie infantili in cui i soggetti alessitimici hanno fatto esperienze di attaccamento insicuro con il proprio caregiver.

Alla stessa maniera, Crittenden (1994) ha ipotizzato che un buon sviluppo emotivo è strettamente correlato ai vissuti infantili di attaccamento sicuro. Vivere all’interno di un contesto relazionale sicuro facilita infatti il processo di integrazione delle informazioni affettive con quelle cognitive.

L’influenza degli stili di attaccamento sullo sviluppo della capacità di regolare gli affetti è fondamentale anche nel lavoro di Fonagy (2001) e in particolare quando si ricorre a un concetto come quello di funzione riflessiva o di mentalizzazione per descrivere la natura meramente rappresentazionale degli stati mentali propri e altrui, di costruire rappresentazioni di sentimenti, pensieri, desideri credenze, di riflettere sulle proprie intenzioni e quelle degli altri.

Fonagy sostiene che la capacità di mentalizzare è strettamente correlata alla regolazione degli stati affettivi, competenza che però si sviluppa se il bambino stesso, cresce all’interno di una relazione sicura con un caregiver capace di riflettere sui bisogni emotivi del bambino stesso, al fine di contenerli e nominarli.

Quando il caregiver è incapace di reverie, il bambino non viene favorito in quella crescita mentale che gli permette di acquisire la capacità di sviluppare una rappresentazione mentale di un effetto: come infatti sostiene Fonagy “lo sviluppo della capacità di rappresentazione mentale del mondo mentale dell’altro è strettamente legato alla regolazione e al controllo degli affetti. La capacità di rappresentarsi l’idea di un affetto è cruciale per il

conseguimento del controllo su stati affettivi soverchianti. In assenza di tale capacità, la dimensione affettiva dell’altro può essere riconosciuta solo con una sperimentazione diretta attraverso la risonanza emotiva”.

L’emozione rischia così di diventare annientante e fonte di traumi successivi.

Il ruolo delle prime relazioni nella regolazione degli affetti

È implicito che lo sviluppo degli affetti e delle capacità cognitive che servono a regolarli sia strettamente connesso alla relazione madre-bambino.

Il caregiver, in generale la madre, è in grado di rispondere con delle cure e delle espressioni emotive approfondite, facciali o di altro genere, che contribuiscono a loro volta a organizzare o regolare la vita emotiva del bambino.

La condivisione o lo specchiamento di emozioni, in particolare positive, e l’esperienza di sicurezza nel primo ambiente familiare, hanno un’influenza importante nello sviluppo affettivo del bambino e nella nascita delle sue rappresentazioni del Sé e dell’oggetto.

Un normale sviluppo affettivo non può aver luogo quando i genitori sono incapaci di leggere gli indizi affettivi del bambino, e non riescono ad assumere un ruolo di regolatori esterni degli stati emotivi del bambino stesso.

La regolazione affettiva è un processo attivo che coinvolge la dimensione neurofisiologica, comportamentale e cognitivo-esperienziale.

La regolazione o il disturbo nella regolazione affettiva sono caratterizzati dalle relazioni pre-oggettuali.

La relazioni pre-oggettuali, che per sua natura è preverbale, sensomotoria, emotiva e concreta, si sviluppa nel bambino prima della cosciente consapevolezza riflessiva di sé e degli altri intesi come individui separati, quindi è un precursore della capacità di “leggere” sia i propri stati mentali che quelli degli altri.

Fanno parte delle esperienze pre-oggettuali gli spazi parziali, l’oggetto – Sé, l’oggetto transizionale e gli oggetti bizzarri.

Nella prospettiva freudiana, l’angoscia è una dinamica generata dai rapporti conflittuali dell’IO con i suoi oggetti, sia prima che dopo l’acquisizione da parte del bambino della capacità di identificare a livello cosciente l’esistenza separata dei propri oggetti o si sé stesso.

L’affermazione di Freud implica un modello di regolazione dell’affetto basato non solo su una teoria delle relazioni oggettuali interiorizzate, ma anche su una teoria delle relazioni pre- oggettuali

Freud nel 1926 sostiene che le esperienze emozionali arcaiche fungono da base per uno sviluppo emozionale normale o patologico.

Anna Freud (1981) ha introdotto alcune modifiche nella teoria del segnale dell’angoscia per descrivere come le difese dell’IO possano essere avviate tanto dal dispiacere quanto dall’angoscia.

Secondo Krystal (1988), tutti gli affetti possono funzionare da segnale.

Quando il bambino sviluppa uno stato di consapevolezza soggettiva del suo essere in relazione con un oggetto esterno percepito come capace di migliorare affetti intollerabili, sviluppa la capacità di rivolgere intenzionalmente dei segnali di aiuto a quella persona.

Questa interazione è infine interiorizzata e culmina nella capacità del bambino di riconoscere e di regolare i propri affetti.

Queste reazioni, rappresentano l’avvio di una difesa dell’IO per attenuare le tensioni e ripristinare un equilibrio omeostatico.

Quindi, Freud, con la teoria dell’angoscia-segnale, modifica radicalmente la sua precedente ipotesi riguardante gli affetti in gioco.

In questa nuova prospettiva, quella parte dell’Io che costantemente esplora l’ambiente sia esterno che interno, avvertendo l’imminenza di un pericolo, invia un segnale di angoscia affettivamente carico.

La parte dell’IO che riceve e comprende questo segnale come segno di angoscia altera, difensivamente, il proprio comportamento per proteggersi dal pericolo che è stato anticipato.

La capacità dell’IO sia di inviare che di ricevere i segnali di pericolo che modificano il proprio comportamento deriva dalla relazione madre-bambino.

La graduale interiorizzazione di queste interazioni, che il bambino è pre-strutturato a costruirsi, determina in gran parte la successiva capacità o incapacità di regolare gli affetti.

L teoria dei Freud descrive i precursori pre-rappresentazionali di ciò che successivamente si sviluppa nelle strutture differenziate delle rappresentazioni di sé e dell’oggetto.

La fase pre-rappresentazionale si riferisce a una capacità innata del neonato che precede e rende possibile lo sviluppo della funzione semiotica necessaria alla ri-presentazione come pensiero cosciente e inconscio.

Il gruppo di Toronto

Definiamo impropriamente “gruppo di Toronto” il nucleo di ricerca costituito da Graeme

J. Taylor, R. Michel Bagby e James D. A. Parker, anche se non tutti i componenti del gruppo vivono e lavorano a Toronto.

Taylor è psicoanalista, docente di psicoterapia presso l’Università di Toronto e il Mount Sinai Hospital di Toronto.

Bagby è esperto in psicometria, docente presso la stessa Università e responsabile della Divisione di Personalità e Psicopatologia del “Centro per le Dipendenze e la Salute Mentale” del Clarke Institut.

Parker è uno psicologo clinico, docente di psicologia e responsabile del centro di ricerca su Emotion and Health della Trent University di Peterborough in Ontario.

Si dovrebbe parlare del “gruppo dell’Ontario”, ma l’identificazione geografica è data soprattutto dalla diffusione della più importante scala di valutazione dell’alessitimia che è stata elaborata dal gruppo, cioè la Toronto Alexithymia Scale.

Il gruppo di Toronto rappresenta una delle migliori espressioni del modo di intendere la ricerca in psicosomatica, e in psicologia in generale.

I diversi orientamenti teorico – metodologici rappresentati dai tre autori riflettono una filosofia di fondo nella ricerca sull’alessitimia.

Negli ultimi 15/20 anni, il gruppo ha indagato il costrutto di alessitimia grazie alle rispettive specializzazioni e alla capacità di integrare competenze diverse attorno ad un comune protocollo di ricerca di lungo periodo.

Taylor è l’anima teorica del gruppo. Il suo principale interesse consiste nell’esplorare il costrutto di alessitimia in rapporto alle moderne teorie psicoanalitiche sulle relazioni oggettuali precoci e la strutturazione del Sé.

Bagby e Parker rappresentano l’anima operativa della psicologia sperimentale e dell’assesment psicometrico, ossia della validazione del costrutto teorico mediante protocolli sperimentali e strumenti di misurazione.

Questa filosofia di multidisciplinarità e integrazione nella ricerca presiede la politica scientifica del gruppo.

Il gruppo canadese non si è mai chiuso su sé stesso ma ha sempre favorito la collaborazione con ricercatori di tutto il mondo, tanto da costituire oggi il vertice di riferimento di decine di gruppi internazionali di ricerca.

Si tratta di un atteggiamento di ricerca spiccatamente laico e privo di pregiudizi di qualsiasi tipo grazie al quale vi è la più ampia apertura mentale verso ogni aspetto di indagine.

L’alessitimia e il gruppo di Toronto

Il costrutto dell’alessitimia è sostanzialmente noto come la difficoltà ad identificare, descrivere e comunicare le emozioni, di distinguere fra vissuti emotivi e attivazione fisiologica delle emozioni, la povertà dei processi immaginativi, lo stile cognitivo orientato verso il fattuale e la realtà esterna, l’adattamento sociale di tipo conformistico.

Nato nella prima metà degli anni ’70 dall’osservazione di pazienti con le classiche malattie psicosomatiche (Sifneos) il costrutto si è evoluto, ampliato e diversificato nei suoi 30 anni di storia e il gruppo di Toronto è stato il principale protagonista di questa evoluzione, prendendo il testimone da autori originari come Sifneos e Nemiah.

Per comprendere il nucleo basilare del costrutto dell’alessitimia è fondamentale operare una distinzione concettuale tra due termini di lingua inglese, difficilmente traducibili in italiano senza perdere la complessità dei rispettivi significati: emotions (emozioni) e feelings (sentimenti).

Le emozioni sono fenomeni biologici innati, geneticamente programmati, mediati dai sistemi subcorticali e limbici, funzionali alla sopravvivenza della specie e basati su segnali non verbali come mimica facciale, gestualità, postura corporea e tono vocale.

Sono in sostanza la componente biologica dell’affetto.

I sentimenti sono invece fenomeni psicologici individuali molto più complessi poiché implicano l’elaborazione cognitiva e il vissuto soggettivo mediato dalle funzioni neocorticali.

Tale componente psicologica dell’affetto consente di valutare la risposta emotiva a stimoli esterni e interpersonali e di comunicare intenzionalmente le emozioni mediante la funzione linguistica verbale ed extraverbale di simbolizzazione.

Essi, pertanto, dipendono dalla cultura di appartenenza, dalle esperienze infantili, dalle rappresentazioni del sé e degli altri, da ricordi, fantasie e sogni.

L’alessitimia non indica quindi individui senza emozioni, ma soggetti con deficit della componente psicologica dell’affetto, ossia persone che hanno emozioni espresse dalle componenti biologiche degli affetti ma con scarsa o nessuna possibilità di ricorrere agli strumenti psicologici (immagini, pensieri, fantasie) per rappresentarle (Taylor 2004).

Il termine alessitimia è quindi un nome per indicare un disturbo già ben individuato alla fine degli anni ’40 da Ruesch e MacLean, i quali notarono che i pazienti affetti dalle classiche malattie psicosomatiche o da patologie croniche manifestavano marcate difficoltà di espressione verbale e simbolica degli affetti e ipotizzarono che tali caratteristiche fossero dovute a un arresto nello sviluppo della personalità, considerando tale deficit evolutivo come “il problema centrale della medicina psicosomatica”.

Gli stessi aspetti clinici sono stati notati anche da molti autori quali Fenichel, Horney, Kelman, Modell, Winnicott, mcDougall.

Nonostante tutti questi notevoli apporti è sicuramente probabile che il costrutto di alessitimia non avrebbe avuto la diffusione e la fortuna attuali se non ci fosse stato il gruppo di Toronto.

Negli anni ’90 i lavori del gruppo di Toronto hanno consentito una specificazione assai più articolata del costrutto di alessitimia.

È noto che nasce in campo psicosomatico, dall’osservazione di pazienti affetti da patologie mediche croniche e soprattutto da quelle che per lungo tempo sono state considerate le classiche malattie psicosomatiche (ulcera, artrite reumatoide, malattie della pelle, asma).

In questi ultimi 30 anni la definizione di cosa sia una malattia psicosomatica è profondamente cambiata e oggi si ritiene che non esistano malattie psicosomatiche, ma fattori psicosociali che hanno un peso differente in certi individui, indipendentemente dal tipo di patologia medica.

Infatti l’alessitimia non può essere considerata una sindrome psicopatologica ben identificabile come la depressione o il comportamento abnorme di malattia ma una caratteristica di personalità non immediatamente correlata ad alcun specifica disturbo.

Riassumendo le ricerche condotte fino ad allora, Taylor e colleghi parlarono agli inizi degli anni ’90 dell’alessitimia come di un “potenziale paradigma per la medicina psicosomatica” nato principalmente dal cambiamento di atteggiamento teorico della psicoanalisi dal conflitto al deficit.

A fine anni ’90 il gruppo di Toronto pubblica un libro in cui la prospettiva cambia radicalmente e apre la possibilità teorica di indagare l’alessitimia indipendentemente dalla ristretta nicchia dei disturbi psicosomatici.

Nel libro del 1997 l’alessitimia viene concepita come l’elemento centrale e più facilmente individuabile di un gruppo di disturbi sia medici, sia psichiatrici, sia organici, sia funzionali, che la nosografia tradizionale classifica in rubriche omogenee differenti per scopi di ricerca.

Andando oltre l’aspetto sintomatologico descrittivo e inquadrando i disturbi dal punto di vista etiologico e dei processi fisiopatologici, l’ipotesi dei ricercatori canadesi è che l’elevata comobilità frequentemente trovata fra sindromi discrete all’interno dell’Asse I e fra Asse I e Asse II del DSM – IV sia spiegabile per il fatto che appartengono a un medesimo concetto sovrainclusivo definito dai disturbi della regolazione affettiva.

La regolazione affettiva non indica semplicemente il controllo delle emozioni, ma la capacità di tollerare affetti negativi (noia, vuoto, angoscia, depressione, rabbia) intensi e/o prolungati bilanciandoli con affetti di tono positivo in modo autonomo, cioè senza ricorrere a oggetti esterni o acting comportamentali (desideri, suicidi, uso di sostanze, disturbi dell’alimentazione).

Implica quindi, l’attivazione di vari sistemi reciprocamente interconnessi di elaborazione della risposta affettiva nelle sue componenti biologiche (neuro-fisiologiche e motorie) e psicologiche (vissuti ed elaborazioni cognitive).

Inoltre la regolazione affettiva implica una dimensione intersoggettiva poiché le relazioni con gli altri forniscono una regolazione interpersonale degli affetti in senso positivo (ad esempio induzione di calma e rilassamento) o negativo (perdita, aggressività, tensione).

I disturbi della regolazione affettiva si riferiscono quindi a tutte quelle condizioni cliniche in cui l’individuo non è in grado di utilizzare gli affetti come sistemi motivazionali e di informazione in relazione ai propri stati emotivi e al rapporto con gli altri.

Considerando l’alessitimia sotto questa prospettiva, le ricerche del gruppo di Toronto si sono indirizzate verso lo sviluppo degli strumenti di assessment del costrutto.

La Tas-20 (con le sue versioni precedenti, cioè la Tas a 26 item e la TAS-R) è senza dubbio il prodotto più conosciuto dei ricercatori canadesi.

La Toronto Alexithymia Scale (TAS)

Il gruppo di Toronto cercò di superare in primo luogo i molteplici limiti degli strumenti di valutazione che fino a quel momento si erano occupati di misurare l’alessitimia e poi, di conseguenza, provare anche empiricamente la validità del costrutto.

Grazie a questi obiettivi prefissati e ai diversi orientamenti teorico – metodologici dei tre autori, nacque la prima versione della scala Toronto Alexitymia Scale (TAS).

Era composta da 41 item indirizzati a misurare cinque aree (Taylor, Bagby, Parker,

1997):

• La difficoltà nella descrizione dei sentimenti.
• La difficoltà nella distinzione tra sentimenti e sensazioni fisiche proprie delle emozioni.
• L’assenza di introspezione.
• La presenza di conformismo sociale.
• La ridotta memoria relativa ai sogni.

Dopo diversi studi fu applicata poi un’analisi fattoriale alla scala che permise di ridurre gli item da 41 a 26, relativi solo più a quattro dimensioni:

• La difficoltà di distinzione e di identificazione di sensazione e sentimenti.
• La difficoltà di descrivere i sentimenti.
• La scarsa attività di sogno ad occhi aperti.
• La presenza di pensiero orientato all’esterno.

Rispetto alla versione precedente quindi, nella TAS a 26 item, venne eliminato “il conformismo sociale” non ritenuto presente indipendentemente in tutti i soggetti.

La TAS in questa seconda versione fu poi sottoposta ad un processo di validazione incrociata su gruppi sia clinici che non clinici e a diversi studi di Bagby, Taylor e Doody (1985) che permisero di dimostrare non solo la validità convergente ma anche discriminante, con un’alta affidabilità test – retest di circa cinque settimane, ottenendo così conferma della validità del costrutto.

In ulteriori rivisitazioni della scala fu anche poi tolta la dimensione della “ridotta memoria dei sogni” a causa della correlazione negativa con le altre presenti, e venne eliminata la dimensione relativa alla “tendenza dell’azione invece della riflessione”.

Studi finalizzati ad eliminare questi limiti, portarono alla creazione di un’ulteriore versione, la TAS-R a 23 item indirizzati solamente a due dimensioni:

• La capacità di distinzione tra sentimenti e sensazioni fisiche ed emozioni.
• La capacità di poter descrivere i propri sentiment agli altri. Sulla base di tutti questi studi descritti nacque poi la TAS-20

La Toronto Alexithymia Scale – 20 (TAS-20)

La Toronto Alexithymia Scale 20 (TAS-20) è la versione attuale a 20 item.

È un questionario di autovalutazione in cui viene chiesto al soggetto di dare una risposta in base al suo grado di accordo rispetto a ciascuna frase riportata, utilizzando dunque una scala Likert a 5 punti, ognuno dei quali corrisponde ad un preciso valore di accordo (1= non sono per niente d’accordo. 2= non sono molto d’accordo. 3=non sono né d’accordo né in disaccordo. 4 = sono d’accordo in parte. 5 = sono completamente d’accordo).

In questa ulteriore versione dello strumento di valutazione del costrutto alessitimico, i 20 item sono relativi a tre dimensioni:

• La difficoltà di identificazione dei sentimenti (item: 1, 3, 6, 7, 9, 13, 14).
• La difficoltà nella comunicazione dei propri sentimenti agli altri (item: 2, 4, 11, 12, 17).
• •La presenza di un pensiero operatorio orientato verso l’esterno (item: 5, 8, 10, 15, 16, 18,

19, 20).

Oltre a calcolare i punteggi di queste tre dimensioni, è previsto il calcolo totale dei punteggi ottenuti dai singoli item.

La modalità di attribuzione di tali punteggi è la seguente: agli item 1, 2, 3, 6, 7, 8, 9, 11,

12, 13, 14, 15, 16, 17, 20 si attribuisce 1 punto se la risposta è “1” 2 punti se è “2” e così via fino a 5 punti se la risposta è “5”.

Per quanto riguarda invece gli item 4, 5, 10, 19 l’attribuzione è così invertita: 1 punto alla risposta “5”, 2 punti alla risposta “4” e così via fino ad attribuire 5 punti alla risposta “1”.

Seguendo questi calcoli verrà ottenuto un punteggio tra un minimo di 20 ed un massimo di 100, dividendo così tra “soggetti non alessitimici” coloro che ottengono un punteggio inferiore a 51, “bordeline” se il punteggio è tra 51 e 60 e “alessitimici” se il punteggio è uguale o superiore a 61.

Il terzo fattore però risulta esser minor efficiente, questo probabilmente a causa dell’inversione nel processo di attribuzione del punteggio, presentando delle correlazioni molto basse rispetto alle altre due dimensioni e rispetto alla scala totale.

Nonostante questo, la TAS-20 ha un’alta coerenza interna (alfa di Cronbach = 0.81) e un altrettanto buona affidabilità test- retest in intervalli di tre mesi (r = 0.77) con tre fattori studiati congruenti teoricamente al costrutto.

Ma affinché la TAS-20 possa restituire informazioni relative ai pazienti che siano il più possibili veritiere, deve essere necessariamente somministrata in un preciso setting che riduca il più possibile qualsiasi fonte di distrazione o influenza, sia da parte dell’ambiente che dal clinico, e che permetta la concentrazione durante tutto il compito di compilazione, per cui non è previsto nessun limite di tempo.

Anche per questo motivo è preferibile che venga somministrato individualmente, o se necessario, in piccoli gruppi di due o tre persone posizionate distanti l’una dall’altra per limitare anche in questo caso le influenze nel corso del test.

Prima di somministrare il questionario al paziente è essenziale ridurre allo stretto indispensabile le informazioni relative a cioè che questo andrà a studiare di loro, affermando semplicemente che si tratti di un test che “permette la comprensione della relazione di ognuno di noi con le proprie emozioni”.

Si può aiutare il soggetto leggendo con lui il primo item prendendolo come esempio per spiegare le modalità di risposta in base al suo grado di accordo con questo, specificando che non esistono risposte “giuste” o “sbagliate” ma solamente risposte soggettive.

Alla fine di una corretta comprensione di utilizzo di tale strumento è inevitabile sottolineare che essendo un test autosomministrato, richiede capacità di introspezione e di comunicazione emotiva sia a livello intrapersonale, che come ricorderemo, sono proprio gli aspetti deficitari dei pazienti alessitimici.

A fronte di questo è fondamentale quindi che la TAS non venga mai utilizzata da sola, ma che venga inserita in un approccio multi – metodo usando anche altri strumenti, come ad esempio il test proiettivo di Rorschat e il Telematic Apperception test (TAT).

È stato infatti dimostrato recentemente da Taylor et al. (1997) che i soggetti non alessitimici dalla TAS-20 utilizzano un linguaggio più complesso e completo nella descrizione dei propri affetti relative alle tavole del TAT rispetto agli alessitimici, permettendo inoltre, in quanto test proiettivi, di informare circa le rappresentazioni del Sé, dell’oggetto e degli schemi di attaccamento, aspetti anch’essi deficitari nell’alessitimia.

Toronto Structured Interview for Alexithymia (TSIA)

La TAS-20 nonostante fosse e sia ancora oggi lo strumento maggiormente utilizzato per la valutazione dell’alessitimia, presenta dei limiti che però non possono essere trascurati.

Prima fra tutti la questione del test che, in quanto questionario autosomministrato, mette in dubbio la sua effettiva validità nel misurare aspetti del costrutto dell’alessitimia in soggetti che potrebbero trovare ragionevole difficoltà nella compilazione di un test relativo proprio ai loro deficit di identificazione e descrizione dei sentimenti.

In secondo lugo il problema che nonostante la TAS-20 correli con gli item relativi al pensiero operatorio del BIQ – modificato, e con la sottoscala della Fantasia del NEO Personality Inventory (Bagby, Taylor, Parker 1994), il test ideato dal gruppo di Toronto presenta comunque forti carenze di item che si occupano di questo aspetto direttamente, fondamentale invece per il costrutto (Kooiman, Spinhoven, Trijsburg, 2002).

A partire dalle critiche sulla presenza di questi due limiti della TAS-20 Bagby e collaboratori nel 2006 decisero di costruire un’intervista strutturata: la Toronto Structured Interview for Alaxithymia (TSIA).

Questa nuova impostazione permette ai clinici e ai ricercatori che la utilizzano di poter indagare e verificare la risposta data dal soggetto, chiedendo chiarimenti ed esempi per confermarla o eventualmente disconfermarla, con l’obiettivo ultimo di comprendere se la prima

valutazione data è specifica e momentanea per quel contesto oppure se quella caratteristica indagata mostra la presenza di un funzionamento strutturato e costante nella vita dell’individuo (Zimmermann 1994).

D’ altro canto però, anche l’intervista strutturata presenta dei limiti, e uno di questi è che

viene richiesto l’impegno in un moderato periodo di tempo e che il processo di scoring, ovvero quel processo di assegnazione dei punteggi ad ogni domanda sulla base delle risposte date dal soggetto, sia affidabile e leggibile tra i diversi intervistatori (Taylor et al., 2014).

Bagby e collaboratori nel 2006 aderendo alla definizione di costrutto formulata da Nemiah, Freygerger e Sifneos come una difficoltà di identificazione e descrizione dei propri sentimenti, accostata alla presenza di un pensiero operatorio orientato verso l’esterno che non permette l’attività fantasmatica e di immaginazione, e aderendo alle norme generali per la costreuzione di un test (Briggs, Cheek, Clark, Watson, Bearden, Sharma, Nunnally, Bernstein) hanno lavorato alla formulazione di 60 item che potessero riflettere gli aspetti cardine del costrutto di cui 15 per ciascuno di questi: difficoltà di identificazione, presenza di pensiero operatorio e mancanza di fantasia e di immaginazione.

Questi 60 item sono stati recuperati in parte dalla TAS-20, dalla TAS a 26 item, dal BIQ – modificato e da una lista non pubblicata che è stata usata per la costruzione della TAS e della TAS-20, mentre altri item invece sono stati realizzati appositamente per questo strumento.

Nella rima fase di costruzione dell’intervista la TSIA è stata somministrata ad un gruppo di pazienti e dai risultati da loro ottenuti è stato possibile eliminare 5 item giudicati confusionari o ripetitivi e 12 item perché ritenuti non rilevanti per il costrutto.

Nella seconda fase i 43 item restati sono stati somministrati in contesto ospedaliero in Canada a due gruppi di campioni scelti sulla base della loro risposta ad un annuncio che richiedeva volontari per uno studio sulla personalità e sulle emozioni.

Un primo gruppo era costituito da 136 adulti con età media 32.3 (ds =9.78) appartenenti alla popolazione generale, escludendo chi avesse avuto attualmente o in passato diagnosi di disturbo mentale, e un secondo gruppo era composto da 97 pazienti psichiatrici con età media

38.6 (dv = 12.3), escludendo coloro che avessero avuto attualmente o in passato diagnosi di disturbi psicotici.

Altro requisito richiesto fu di saper leggere e parlare la lingua inglese e la maggior parte di loro aveva un diploma di scuola media superiore e apparteneva alla classe media.

A questo lavoro, durato un’ora, hanno partecipato sette intervistatori e un siglatore ai quali è stato richiesto precedentemente, oltre allo studio dell’intervista, la partecipazione a degli incontri di formazione per familiarizzare con le siglature e con la formulazione delle domande, soprattutto dell’inchiesta.

Per poter selezionare gli item definitivi sono state analizzate le loro distribuzioni eliminando prima quelle che risultavano essere asimmetriche in entrambi i campioni, poi quelle che in accordo di tutti gli intervistatori erano valutate difficili da comprendere per le persone o da codificare per loro, e in ultima analisi furono poi applicate statistiche di affidabilità sia agli item che alle scale (alpha di Cronbach) e analisi delle componenti principali che permisero di selezionare ulteriormente gli item.

In seguito a molteplici operazioni di Analisi Fattoriale è stata scelta definitivamente la struttura a quattro fattori, in quanto dimostrava di poter spiegare quasi il 50% della varianza totale degli item (Netemeyer, Bearden, Sharma, 2004 e Taylor et al. 2014).

La TSIA è dunque una intervista di 24 domande finalizzata a valutare quattro dimensioni dell’alessitimia:

• La difficoltà di identificazione dei sentimenti provati, riscontrabile spesso con la confusione di sentimenti diversi tra loro o con l’identificazione del sentimento attraverso le reazioni fisiche proprie delle emozioni.

In questo caso è necessario che l’intervistatore cerchi di capire se il soggetto è in grado di associare il sentimento a quella specifica reazione fisica emotiva.

• La difficoltà nella descrizione agli altri dei sentimenti provati, valutabile in base alla qualità e alla quantità di linguaggio utilizzato.
• La presenza di un pensiero orientato verso l’esterno, individuabile attraverso descrizioni di dettagli e situazioni esterne trascurando invece il vissuto interno creatosi all’interno di esse.
• L’assenza di attività di immaginazione e fantasie.

Questi 24 item sono organizzati in modo tale che ad ogni domanda ne venga fatta seguire una appartenente ad un’altra dimensione in modo ciclico e alternato fino alla fine.

Gli item sono stati formulati in modo tale che l’intervistatore potesse valutare le risposte date sulla base di un continum a tre punti a seconda della frequenza o del grado di presenza delle caratteristiche specifiche indagate dai singoli item.

Più nel dettaglio, attribuire punteggio “0” significa che quella caratteristica indagata non è mai presente o pur essendolo, non è tipica dell’intervistato/a,

Il punteggio “1” viene attribuito nei casi in cui la caratteristica presa in oggetto è presente solo qualche volta, e il punteggio “2” quando invece è presente significativamente, tanto da poter essere anche considerato un tipico aspetto dell’individuo. Questa modalità di scoring è formulata affinché più si ottengono punteggi alti e più sarà maggiore il livello di alessitimia presente.

Nel manuale dell’intervista, per ognuno dei 23 item principali, sono presenti anche domande d’inchiesta finalizzate all’apprendimento di quanto analizzato, spesso richiedendo esempi di chiarificazione che possano andare a confermare quanto compreso e dichiarato dal soggetto, oppure che possano sottolineare aspetti di incongruenza.

Un esempio che possa rendere più semplice la comprensione delle finalità dell’inchiesta potrebbe essere il seguente: l’item n.14 domanda: “Quando le accade qualcosa di buono o di cattivo trova difficoltà a descrivere quello che sente?”, sia nel caso in cui la risposta ottenuta sarà “si”, sia nel caso in cui sarà “no”, verrà chiesto subito dopo di fare degli esempi relativi a situazioni di esperienze sia buone che cattive in cui è accaduto rispettivamente di avere difficoltà nella descrizione dei propri sentimenti, oppure episodi in cui non ne ha avute.

Verrà attribuito punteggio “0” se dimostrerà di non aver trovato difficoltà nella descrizione dei suoi sentimenti, punteggio “1” se invece avrà mostrato qualche difficoltà e punteggio “2” se sono state valutate evidenti difficoltà nel compito.

Nel caso in cui risponda “no” al primo item, ma poi nell’inchiesta dimostri un’incoerenza con tale risposta, il clinico dovrà approfondire con ulteriori domande.

Il processo di attribuzione di questi punteggi dev’essere svolto preferibilmente durante l’intervista stessa, solo in casi di estrema necessità in cui è poco chiaro come valutare la risposta è possibile farlo in seguito valutando nuovamente i criteri.

Durante l’attività di scoring inoltre, è importante che l’intervistatore non si soffermi esclusivamente alla risposta formulata dal paziente, ma che rifletta e si domandi se questa sia frutto di un processo alessitimico oppure di un meccanismo di difesa. È facile infatti che meccanismi difensivi quali l’inibizione, la repressione e l’evitamento, vengano confusi con i meccanismi alessitimici, i quali invece comportano deficit delle rappresentazioni mentali delle emozioni.

Quindi è fondamentale che l’intervistatore si domandi se la risposta restituita sia davvero il frutto di un deficit di elaborazione cognitiva, oppure il risultato di un meccanismo di difesa psicologico.

Prima che l’intervista venga somministrata, è di importanza fondamentale che il clinico sottolinei che non esistono risposte “giuste” o “sbagliate”, ma solo risposte soggettive, e che le domande che verranno poste riguarderanno il modo attraverso cui vedono sé stessi, e come gli altri a loro volta potrebbero farlo (Taylor, et al., 2014).

Il gruppo di Toronto ha assunto un ruolo di primo piano nel panorama contemporaneo delle scienze psicologiche.

L’importanza fondamentale sta nel fatto che i ricercatori canadesi sono riusciti a far emancipare il costrutto “locale” di alessitimia, confinata essenzialmente nell’ambito esclusivo della medicina psicosomatica, e a farlo diventare il cardine di una spiegazione più ampia dei fenomeni clinici legati alla disorganizzazione affettiva.

Ciò ha consentito a ricercatori di tutto il mondo di indagare sul costrutto in sé, svincolato dalla stretta associazione tradizionale con una classe di patologie (le cosiddette malattie psicosomatiche), e nello stesso tempo di gettar luce su una vasta gamma di fenomeni clinici, somatici e psicopatologici, caratterizzati dalla disregolazione degli affetti.

Grazie a questo “spostamento” di paradigma, le ricerche sull’alessitimia hanno portato a nuovi e interessanti risultati negli ultimi 10/15 anni.

La marcia in più del gruppo di Toronto ha avuto rispetto ai pionieri dell’alessitimia è consentita molto probabilmente nella mente scientifica aperta.

Sono riusciti non solo ad integrare al proprio interno competenze multispecialistiche, ma hanno impostato il loro lavoro attorno a un protocollo di ricerca in progress grazie al quale la teorizzazione per modelli e la verifica dul campo (clinico, empirico e sperimentale) si autoregolano a vicenda consentendo di evitare i rischi sempre in agguato di eccessive astrazioni, da un lato, e di aggregazioni successive di dati empirici senza cornice esplicativa per la loro comprensione, dall’altro.

Ne è una conferma il network di gruppi di ricerca, provenienti da diverse regioni geografiche e settori disciplinari, che si è formato attorno al costrutto di alessitimia e che ha nel gruppo di Toronto il proprio “naturale” centro di riferimento. Lo dimostrano i tanti lavori pubblicati in co – authorship nell’ultimo decennio e i numerosi congressi internazionali sul tema.

Conclusioni

L’obiettivo di questo elaborato è mettere in risalto la relazione tra mente e corpo, soprattutto in manifestazioni psicologiche quali l’alessitimia, in cui è fortemente implicato il costrutto di emozione. Per questo, nella prima parte del presente trattato si è cercato di dare una definizione al concetto di “emozione”, constatando però che il campo di applicazione scientifica delle scienze emotive è ancora in fase di elaborazione e attualmente è difficile e limitativo assegnare una definizione univoca e specifica al termine. La ricerca del significato e la descrizione delle caratteristiche e del funzionamento degli stati emotivi varia a seconda della visione teorica generale dell’individuo, vale a dire a seconda di come è concettualizzato il suo funzionamento mentale, come vengono intese l’attivazione fisiologica e le modificazioni corporee implicate nei processi psichici e come viene spiegato il suo modo di rapportarsi all’ambiente relazionale e culturale al fine di migliorarsi e arricchirsi emotivamente tramite la condivisione sociale. Attualmente nella comunità scientifica, nonostante non si sia raggiunta una definizione di “emozione” comunemente condivisa, si può intravedere un consenso pressoché unanime sull’idea che le emozioni siano caratterizzate da elementi sia psichici che somatici. I primi contributi scientifici che evidenziano il rapporto tra mente e corpo negli stati emotivi dell’individuo risalgono a James (1884) con la sua teoria somatica delle emozioni, la quale poi viene ripresa e confermata empiricamente nella teoria dei marcatori somatici di Damasio (1994). Considerare le emozioni come l’elemento somatopsichico e psicosomatico per eccellenza aiuta a evidenziare come mente e corpo siano strettamente correlati tra loro e questo discorso porta a riflettere in che misura e in quale modalità gli elementi psichici e corporei di uno stato emozionale si colleghino tra loro e cosa comporti una mancata o errata comunicazione tra i sistemi dell’organismo. La psicosomatica è un ambito di studi e ricerche che, a partire dai primi modelli freudiani sulla conversione isterica, ha individuato la causa di alcune forme di patologia organica nell’influsso di una sofferenza mentale individuale, in genere conflittuale, che si riversa sul corpo.

L’alessitimia, che letteralmente significa, “mancanza di parole per le emozioni”, è un costrutto molto recente (1970) e, come sottolineato da Taylor e colleghi ( Gruppo di Toronto 2000, 2013), essa indica una dimensione di personalità, caratterizzata da un deficit cognitivo- esperienziale nella valutazione cognitiva dell’esperienza emozionale, che si presenta come un

fattore di rischio per diverse patologie ,sia fisiche che mentali, appartenenti alla sfera dei disturbi della disregolazione emotiva. Dobbiamo infatti al Gruppo di Toronto l’elaborazione e la misurazione dell’alessitimia sfociata poi nella TAS-20. Infatti la Toronto Alexithymia Scale è uno strumento agile ed efficace per valutare una dimensione così importante del funzionamento psichico ed è utile in campo sia sperimentale che clinico.

Il deficit alessitimico infatti coinvolge e intacca la corretta presa di coscienza da parte saper regolare le proprie reazioni emotive in base al contesto. L’alessitimia, dunque, costituisce un costrutto degno di nota perché il deficit che lo caratterizza riguarda una disfunzione a livello mentale che si ripercuote sulla valutazione generale dell’esperienza emotiva, che coinvolge anche l’aspetto corporeo e relazione dell’individuo.

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Sitografia

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