I DISTURBI DEL COMPORTAMENTO. Inquadramento clinico transnosografico per la cura Territoriale Semiresidenziale Psicodinamica Play Focused
Grassi Antonio¹, Berivi Sandra², Camerlingo Carlo³, Casamassima Stefania³, Russello Carla³, Benedetta Romano⁴, Sinatti Cristiana⁵, Alvisi Francesca⁶, Allocca Amalia⁷.

¹Medico Psichiatra, Direttore Sanitario Istituto San Raffaele Monte Mario, Presidente – Laboratorio Italiano di Ricerca in Psicologia Analitica (LIRPA);

²Psicologo Analista Didatta -Vice Presidente Laboratorio Italiano di Ricerca in Psicologia Analitica (LIRPA);

³Psicologo – Laboratorio Italiano di Ricerca in Psicologia Analitica (LIRPA);

⁴Medico Psichiatra, Ambulatorio e Centro Diurno “La Mongolfiera” Servizio Disabili Adulti Distretto XIV ASL Roma 1

⁵Medico Psichiatra Referente Ambulatorio Servizio Disabili Adulti Distretto XIV ASL Roma 1

⁶Medico Neuropsichiatra Direttore UOSD – Residenzialità e Sostegno all’Abitare Distretto XIV ASL Roma1

⁷Medico specializzato in Igiene e Medicina Preventiva – Orientamento Sanità Pubblica, in Reumatologia e in Psicoterapia. Direttore Sanitario IRCCS San Raffaele

Abstract: I disturbi del comportamento attraversano, in forma transnosografica, patologie psichiatriche, mediche e neurologiche. Gli autori propongono un modello di diagnosi-intervento in base al quale è possibile tipizzare i pazienti affetti da disturbo del comportamento in Lievi, Moderati e Gravi. Ciò consentirebbe ad ogni paziente di afferire in fase di pre-acuzie e di post-acuzie al sevizio di cura e trattamento più adatto per lui. L’inquadramento diagnostico proposto include il coinvolgimento di una rete territoriale di interventi e prestazioni di Prevenzione, Cura e Riabilitazione e la sinergica compartecipazione fra Ospedale e Servizi Territioriali del SSN ed Enti Privati Autorizzati e/o accreditati. Il minimo comune denominatore di tutti i disturbi del comportamento è l’ansia e la depressione e gli autori propongono il gioco come strumento operativo della Terapia Psicodinamica fondandone le ragioni su basi neuroscientifiche e Neurocognitive.

Keywords: disturbi del comportamento, terapia psicodinamica Play Focused, diagnosi, interventi e trattamenti semiresidenziali.

Introduzione

Premesso che la Regione Lazio, con la Determinazione n.G08249 del 24 Giugno 2022, ha approvato il documento regionale “Percorso Assistenziale per persone con patologia psichiatrica e/o con disturbi comportamentali per l’accesso e la gestione in Pronto Soccorso e il ricovero”, si considera che con il suddetto documento la Regione abbia inteso rispondere all’indispensabilità di una risposta ai succitati problemi, con particolare e specifico riferimento agli Stati di Agitazione Psicomotoria che riguardano non solo le patologie psichiatriche acute note o primarie, ma anche i disturbi del neurosviluppo, i disturbi neuro-cognitivi, i disturbi di personalità e da dipendenze, della nutrizione e dell’alimentazione. Riteniamo quindi fondamentale, vista la complessità, un approfondimento della disamina e della riflessione clinica sui Disturbi del Comportamento. Questi ultimi, infatti, in un’ottica dimensionale trovano la loro massima espressione negli Stati di Agitazione Psicomotoria che affliggono in particolare i P.S. ospedalieri. Più in generale i Disturbi del Comportamento attraversano, in forma transnosografica, patologie psichiatriche, mediche e neurologiche che, per non andare incontro ad un aggravamento che le condurrebbe all’acme degli Stati di Agitazione Psicomotoria, richiedono un’attenzione in fase di pre-acuzie e di post-acuzie, con il coinvolgimento di una Rete Territoriale di interventi. Tale Rete necessita di una compartecipazione fra Ospedale e Servizi territoriale del SSN ed Enti Privati Autorizzati e/o Accreditati, in una sinergia di prestazioni di Prevenzione, Cura e Riabilitazione.

La presente proposta si costituisce vieppiù come un progetto onnicomprensivo di intervento territoriale semiresidenziale, in rete anche con l’Ospedale per gli stati di acuzie, e con gli ambulatori territoriali per gli stati lievi acuti o in fase di avviata remissione, nel quale la collaborazione pubblico-privato assume una precisa significatività sociale a favore della collettività.

Per ciò che riguarda il trattamento proponiamo:

• la Terapia psicodinamica Play Focused e cognitivo-comportamentale: aiutano a identificare e rendere consapevoli i comportamenti come reazioni a conflitti inconsci soggiacenti di natura emotiva.
• il Supporto finanziario: Pianificazione del budget e gestione del denaro con l’aiuto di un professionista, come nello Shopping Compulsivo o nel Gioco d’Azzardo Patologico.
• la Terapia farmacologica: in alcuni casi, i farmaci antidepressivi possono essere utilizzati per ridurre l’ansia e migliorare il controllo degli impulsi.

1. Terapia Psicodinamica Play Focused: il gioco come trattamento e cura transnosografici

Vorremmo proporre in questo scritto, che tutte le Sindromi cui si accenna riconoscono come minimo comun

enominatore l’ansia e la soggiacente depressione. Diventa pertanto indispensabile parlare in primo luogo dei disturbi cognitivi e dei disturbi comportamentali, in secondo dell’ansia e infine della depressione, quale step finale.

Per avvicinarsi gradualmente ai nuclei ansioso-depressivi che sono alla base di tutte le diverse diagnosi individuate si ritiene fondamentale l’utilizzo di una forma di psicoterapia che si avvalga dello strumento operativo costituito dal gioco.

Il Gioco, come funzione della mente correlata all’attivazione dell’emisfero destro ci consente di parlare di terapia psicodinamica Play Focused.

Le fondamenta neuroscientifiche su cui si fonda la scelta di una psicoterapia Play Focused parte sicuramente dal pionieristico lavoro di Winnicott. L’autore attribuisce alla relazionalità ludica la capacità di fare cultura da parte dell’individuo e questa sua intuizione viene confermata dalle attuali ricerche che individuano nel sistema nervoso autonomo polivagale del SNV la trincea attraverso cui pervengono all’individuo le informazioni più importanti dell’ambiente esterno ed interno; queste ultime potranno essere utilizzate per lo sviluppo della coscienza e, conseguentemente, dell’attività culturale che emerge prima nell’area transizionale in forma simbolica tramite le immagini per essere, poi, a sua volta tradotta nel pensiero logico dell’emisfero di sinistra. Tale attività simbolica infatti è appannaggio dell’emisfero destro, come dimostrano le attuali ricerche di Wilma Bucci (2022).

Nella sua teoria del codice multiplo, la Bucci (1985) distingue un livello sub simbolico e un livello simbolico, quest’ultimo distinto in due dimensioni, quella delle immagini senza parola e quella delle immagini con la parola. La Bucci prevede successivamente una traduzione delle immagini con la parola nel linguaggio formale logico dell’emisfero sinistro per mezzo dell’attività referenziale (così la definisce l’autrice).

A questi capisaldi si aggiunge un’altra importantissima acquisizione delle scienze neurocognitive: le ricerche sui soggetti split-brain. Le ricerche neurocognitive sui soggetti Split Brain hanno dimostrato che mentre all’emisfero sinistro competono le attività logiche di problem analysis, problem solving, decision making, all’emisfero destro competono le sintesi visuospaziali e le attività emozionali. All’emisfero destro è quindi dovuto il linguaggio simbolico analogico, all’emisfero sinistro è assegnata l’elaborazione del linguaggio formale logico, tipico del pensiero razionale.

Queste ricerche e relative scoperte sulle sintesi visuospaziali e sulle attività emozionali confermano le ipotesi della Bucci per quanto concerne le sue conclusioni sulle immagini dotate di vita emozionale propria e distinte in “senza parole” o “dotate di parola”, la cui elaborazione viene a suo parere assegnata all’emisfero destro. L’autrice infatti riprende le felici intuizioni di Winnicott e le applica alla sua teoria di trattamento psicodinamico di vari disturbi del comportamento, tramite una concentrazione, e quindi una maggiore attenzione, al gioco e al suo sviluppo, che comporta anche un contenimento dei comportamenti disattivi, che sono invece effetti e manifestazioni dell’universo erotico o aggressivo di natura pulsionale. Il gioco ha il potere di incanalare l’energia pulsionale lungo un sentiero che ha i suoi limiti nei confini del gioco stesso e che consente alla suddetta energia di trasformarsi perdendo il suo aspetto pulsionale a favore di uno sviluppo della dimensione ludica, cioè sentimentale e affettiva.

Secondo l’ottica descritta, le prime informazioni etero e ed enterocettive sono operate dunque dal SNV, in particolare il sistema polivagale. Ciò comporta che queste informazioni sono anche la base della conoscenza autentica, cioè della verità, e ci fanno scoprire che le competenze etiche correlate al concetto di verità sono di pertinenza non più della corteccia cerebrale, ma della periferia del SNA.

Queste informazioni coincidono con i contenuti sub-simolici, così come sono definiti dalla Bucci. A livello del Tronco encefalico, tramite i nuclei del nervo vago i contenuti sub-simbolici passano nell’emisfero destro, trasformandosi in immagini senza e con parola. Sarà poi l’attività referenziale a consentire il trasferimento all’emisfero sinistro delle immagini e la loro trasformazione in concetti, che sono appannaggio dell’emisfero sinistro.

Intervenire psicoterapeuticamente con il gioco assume pertanto la funzione di ristabilire e recuperare questo percorso, con l’ovvia ricaduta in termini di beneficio sia sulle funzioni cognitive del paziente, ma, vieppiù sulla sua capacità di riprendere la padronanza dei suoi comportamenti, tramite l’attivazione della funzione di Controller squisitamente che non è pertanto solo corticale, come è facile inferire, bensì correlata ad una attivazione di tutto il percorso che dal sistema vagale arriva fino alla corteccia.

2. Le caratteristiche del gioco.

Esistono dei tratti principali che caratterizzano il gioco e hanno funzioni specifiche. Sono gli stessi per il gioco e per il videogioco. Il gioco o videogioco si definisce tale quando:

• è divertente e improduttivo: si gioca perché è piacevole;
• è limitato nel tempo;
• è basato su una motivazione intrinseca: il gioco non ha bisogno di rinforzi;
• vi si partecipa volontariamente e senza obblighi, il che presuppone una certa voglia di giocare e un atteggiamento di disponibilità;
• può essere abbandonato in ogni momento, il che rende sicuro l’ambiente di sfida e competitività;
• ha delle regole, le quali consentono di sviluppare il pensiero strategico e liberare la creatività;
• è caratterizzato dal controllo interno e dal coinvolgimento attivo: ognuno ha il potere di decidere le proprie azioni e le compirà concretamente;
• ha un obiettivo su cui convogliare l’attenzione, il quale conferisce un senso di finalità;
• c’è un sistema di feedback aperta (punteggi, livelli, classifiche, etc.) che aumenta la motivazione al gioco fornendo la percezione dell’effettiva raggiungibilità dell’obiettivo.

Il gioco rappresenta, dunque, una vera e propria leva evolutiva nella vita, contribuendo allo sviluppo e al rafforzamento delle abilità motorie, cognitive e interpersonali, e al benessere emotivo. Per questo è riconosciuto come un diritto umano dalle Nazioni Unite (Art. 31 della Convenzione Onu sui diritti dell’infanzia 20 novembre 1989). Sebbene possa sembrare un atto frivolo, il gioco prepara e accompagna l’individuo nella vita, lo aiuta a comprendere le regole del mondo, gli insegna a distinguere realtà e fantasia, gli permette di costruire diverse e nuove forme di comunicazione interpersonale e di sviluppare e consolidare nuove conoscenze.

Il gioco è il linguaggio tramite cui l’individuo esprime i propri sentimenti senza difficoltà, manifesta sé stesso e dà un significato a ciò che lo circonda. Rappresenta un’attività in cui l’individuo sperimenta una libertà speciale, in cui è padrone assoluto di sé stesso e cerca di autorealizzarsi e attribuire un senso alle cose o scoprire il senso delle cose. È un’esperienza divertente, promuove la creatività e stimola l’individuo in un senso positivo.

Un ruolo fondamentale del gioco è la costruzione dell’identità personale e sociale attraverso l’apprendimento delle regole dello stare con gli altri. Inoltre, nel gioco si sperimentano creativamente le emozioni primarie dell’uomo.

La dimensione ludica accompagna l’uomo in tutta la sua vita. Il gioco, come espressione nella persona della sua vita psichica interiore e della sua relazione con gli altri è una concezione antica. Tuttavia le prime immagini che sicuramente sono evocate da questo termine nel nostro immaginario di psicoanalisti sono quelle del piccolo Ernst, nipote di Freud, descritto dallo psicoanalista viennese mentre giocava con il suo rocchetto che appariva e spariva accompagnato dai suoi “ho-o-o” all’atto del gettare lontano il suo giocattolo e da “da” quando ricompare, disegnando così una delle vignette cliniche più famose della psicoanalisi infantile (Freud 1920). O ancora quelle legate a Winnicott con il suo gioco dello scarabocchio (squiggle game), che in una sorta di ping-pong del disegno non solo permetteva al bambino di delineare il suo mondo interno, ma introduceva la necessità nel trattamento infantile che l’analista intervenga nella relazione in modo attivo, disegnando con lui (Winnicott 1951).

Roger Callois (1958) divide il gioco in quattro categorie principali:

-l’agon, ossia il gioco come competizione, gara, rispetto delle regole come negli scacchi, il calcio, la corsa, le competizioni sportive in genere;

-la mimicry, quindi il gioco come simulazione, ricerca dell’illusione, come il gioco delle bambole, il mascherarsi, il teatro, il travestimento;

– l’ilinx, ossia la ricerca del brivido, il rischio, cadere nel vuoto come danza, giostre, montagne russe, sport estremi;

-l’alea, ossia il gioco dove prevale il caso, la fortuna, l’azzardo, la sfida del destino. La vittoria è dovuta alla sorte che viene sfidata più e più volte.

Il gioco, dal nostro punto di vista, può essere anche autistico (Tustin 1972): quando riduce le persone vive allo stato di cose morte e può essere animistico quando dà vita ad oggetti inanimati, divendendo quindi transizionale (Winnicott 1951). Il gioco realizza l’a priori antropoanalitico della continuità. La relazionalità dell’io nel gioco transizionale apre la personalità del bambino ai fenomeni ed oggetti transizionali. Questi implicano un oscuro riconoscimento del loro essere un reale non-me, cioè l’altro. Il Gioco è popolato dagli archetipi (Kalf 1966), nel loro significato di “categorie a priori di esperienza e conoscenza” (Jung 1936-1954). La Terapia del Gioco, nota storicamente come “Play Therapy”, è un approccio terapeutico efficace che utilizza appunto il gioco come strumento per affrontare e gestire i disturbi del Comportamento.

Come già anticipato, Winnicott (1951) concepisce il gioco come una dimensione essenziale dell’essere umano, perché esso assume la funzione necessaria ed indispensabile per la rappresentazione non solo di contenuti mentali, ma in particolare di informazioni provenienti dal sistema nervoso neurovegetativo dirette verso il sistema conscio tipicamente associato alla attivazione dell’emisfero sinistro. Esso è alla base della capacità di simbolizzare dell’individuo, per il proprio sviluppo culturale in tutte le fasi della vita, dalla nascita fino alla morte.

Il gioco si fonda anche su una delle due fondamentali relazionalità con cui l’individuo si rapporta con l’oggetto, cioè il mondo esterno:

a) la relazionalità orgasmica

b) la relazionalità ludica

La relazionalità orgasmica si fonda sull’apparato pulsionale in cui l’oggetto, vissuto come separato dal sé, viene utilizzato esclusivamente per la soddisfazione di una pulsione erotica o aggressiva. Winnicott la definisce orgasmica perché in essa coglie un inizio, un incremento e una fine determinata appunto da un’acme orgasmico di piacere. Le moderne ricerche sul sistema della ricompensa, sottocorticale, e sui nuclei dopaminergici da cui esso è costituito (nucleo accumbens, area tegmentale ventrale, amigdala) hanno dimostrato che questi nuclei cerebrali sottocorticali sono attivati dalle pulsioni erotiche e aggressive.

La relazionalità ludica si fonda sull’apparato corticale prefrontale e orbito temporale. Si tratta di una relazionalità dall’autore definita anche relazionalità dell’io, in cui non sono in atto pulsioni, ma processi affettivi identitari che collegano soggetto e oggetto in processi identitari che si sviluppano all’interno dell’area transizionale, dando luogo ai fenomeni transizionali. È una relazionalità deputata alla strutturazione e alla crescita del senso di identità personale, in un’area transizionale che unisce me e non me in uno spazio condiviso, appunto lo spazio transizionale.

Vorremmo ora proporre sinteticamente una panoramica degli effetti clinici principali del gioco:

1. Gestione delle emozioni: aiuta i pazienti a esprimere e comprendere le proprie emozioni in un ambiente sicuro e non giudicante. Questo è particolarmente utile per affrontare ansia, depressione e aggressività.
2. Sviluppo delle abilità sociali: attraverso il gioco, i pazienti imparano a interagire con gli altri, migliorando la comunicazione, la cooperazione e la risoluzione dei conflitti.
3. Promozione della creatività e del pensiero strategico: il gioco stimola la creatività e aiuta a sviluppare capacità cognitive come il Problem solving e il pensiero critico.
4. Riduzione dello stress e miglioramento del benessere: il gioco offre un’opportunità per rilassarsi e ridurre lo stress, contribuendo al benessere emotivo generale.
5. Supporto per disturbi specifici: la terapia del gioco è particolarmente efficace nel trattamento dei disturbi come il deficit di attenzione, difficoltà di apprendimento e carenze nello sviluppo sociale.

La Game Therapy, conosciuta anche come Play Therapy o Terapia del Gioco è un ampio settore di intervento terapeutico e educativo che si basa sul gioco. Questo approccio psicoterapeutico viene utilizzato soprattutto nei bambini, per aiutarli ad affrontare le proprie difficoltà, migliorare le condizioni patologiche e promuoverne uno sviluppo ottimale.

Esiste anche la Videogame Therapy, un tipo di trattamento particolarmente versatile che si usa all’interno di percorsi di psicoterapia. Si basa sull’impiego di videogiochi come strumenti terapeutici, educativi e riabilitativi e risulta efficace non solo per i bambini, ma anche per gli adolescenti e gli adulti.

Il videogame può essere visto come un gioco moderno, che ha tutte le caratteristiche del gioco classico, ma che può essere ancora più interattivo e sociale. È un canale di espressione, promuove la creatività e l’immaginazione, dà gratificazione e può avere funzioni terapeutiche. Un buon videogioco, utilizzato in modo appropriato, può ispirare partecipazione e motivazione e può produrre emozioni positive. Il videogioco è un’attività volontaria e non si intraprende per dovere o per imposizione. Richiede un certo grado di impegno e si gioca perché impiegare le proprie energie, anche molto intensamente, in qualcosa di divertente, dà soddisfazione.

In tale stato mentale di concentrazione e impegno ottimistico, si producono pensieri positivi e si migliorano le connessioni sociali. Questo è un terreno ideale per la manifestazione di emozioni di ogni tipo, da onnipotenza ed euforia, ad impotenza e frustrazione, da paura e angoscia, a fierezza e allegria. Si verifica una forte risposta emotiva perché si attivano tutti i circuiti neurologici della felicità, che coinvolgono, tra le altre cose, l’attenzione, la gratificazione e la motivazione. Esiste oggi una nicchia in rapida crescita nel settore sanitario focalizzata sul riutilizzo di giochi digitali interattivi per migliorare la salute da diverse condizioni: i “serious game”. Questi sono giochi prodotti e commercializzati proprio al fine di ridurre i sintomi di vari disturbi e promuovere un comportamento funzionale.

I videogiochi stimolano il pensiero multitasking, l’espressione libera, la creatività e la concentrazione dell’attenzione, insieme a tutti i benefici che apporta il gioco classico. Rispetto a quest’ultimo, i videogame permettono una più ampia interazione con la dimensione immaginaria, che si concretizza visivamente grazie al supporto digitale.

La Videogame Therapy, inoltre, offri l’opportunità di sperimentare le nuove strategie di Coping e di Problem analysis e Problem solving, inizialmente ideate nella relazione terapeutica, praticandole nel contesto fittizio e protetto del videogioco, da utilizzare in seguito nel mondo reale. Essa può essere realizzata sia con un singolo paziente sia in piccoli gruppi di due o tre persone, in presenza di un terapista ludico adeguatamente formato.

Il percorso terapeutico inizia con una sessione preliminare in cui si identificano le emozioni primarie, e, in base a questa si potranno selezionare dei videogiochi specifici e definire il piano di intervento. Una sessione consiste in circa 30 minuti di video-gioco, seguita da un colloquio psicoterapeutico, nel il quale si potranno rielaborare i contenuti emersi durante l’esperienza del gioco. Esistono anche tipi di protocolli diversi, che prevedono che i pazienti giochino a casa.    A riprova di questa nostra proposta, ci riferiamo ad alcune ricerche di questi ultimi anni. Prendiamo come esempio i videogame e i videogiochi per il trattamento dei Disturbi della Nutrizione e dell’Alimentazione (DSM 5 – TR, 2023).

Nel 2008, in particolare per il trattamento dell’ADHD, dell’ansia e dei disturbi dello spettro autistico, è stata condotta una revisione sistematica sui videogiochi on-line. La conclusione è stata che i videogiochi on-line possono essere terapeutici per problemi di salute mentale, e potrebbero concentrarsi su due ampi tipi di giochi: i giochi di società, che sono accessibili e adatti a tutte le età, e i mondi virtuali on-line, che danno l’opportunità di interagire con terapisti e altri pazienti.

In uno studio del 2013 che riguardava 9 pazienti affette da bulimia nervosa, il cui focus era valutare se la Videogame Therapy potesse essere efficace, in particolare per l’autocontrollo delle emozioni e degli impulsi, I risultati hanno dimostrato un miglioramento della regolazione emotiva e dell’impulsività anche dopo il trattamento. Questo in un pregresso in cui si pensava che i trattamenti psicologici standard avessero successo nella gestione di molti sintomi, ma non nella autoregolazione emotiva e nell’impulsività, fattori che risultano particolarmente resistenti al cambiamento. Le pazienti sono state trattate con un videogioco chiamato Playmancer, progettato per trattare specificamente i disturbi mentali, in aggiunta alla psicoterapia (Fagundo et al. 2013).

Una revisione sistematica del 2017 (AA.VV 2017) si è concentrata sui videogiochi come intervento terapeutico all’interno di un programma di trattamento per l’obesità infantile, i disturbi dello spettro autistico e le disabilità dello sviluppo.

Nello studio sono stati esaminati i benefici dei videogiochi terapeutici e della tecnologia assistita digitale ed è anche stato sviluppato un protocollo di lavoro per un programma di terapia video ludica per l’obesità. Il coinvolgimento nel Videogame Therapy dei bambini obesi ha comportato per loro il consumo di calorie e di perdita di peso fino a 381 kcal all’ora in media. Ciò ha portato allo specifico sviluppo di software specifici per tale patologia. Uno di questi è una realtà virtuale avanzata e realistica per persone dello spettro autistico creata da un team di neuroscienziati cognitivi e programmatori di videogiochi. I giocatori, grazie agli “avatar personalizzati” e alla tecnologia di tracciamento del volto, possono praticare un’interazione sociale non minacciosa. In questo modo costruiranno fiducia e abilità sociali da utilizzare in seguito nel mondo reale.

La proposta da noi elaborata si costituisce come un Progetto onnicomprensivo di intervento ospedaliero-territoriale in rete per gli stati di acuzie, nel quale la collaborazione pubblico-privato assuma una precisa significatività sociale a favore della collettività.

   3. Quali sono i disturbi del Comportamento che possono essere trattati in un’ottica transnosografica?

Vorremmo ora sintetizzare quali patologie possono essere inserite a pieno titolo nei Disturbi del Comportamento, in un inquadramento transnosografico, secondo lo schema a seguire.

DISTURBI DEL COMPORTAMENTO

Il nostro assunto di base è che tutti i disturbi comportamentali riconoscono alla loro origine uno stato depressivo a cui si può accedere solo attraversando il vissuto dell’ansia, per identificarne e risolverne le motivazioni profonde inconsce con strumenti psicodinamici (Sand Play Therapy-Dixit), e per ricostruire l’auto-assertività comportamentale con strumenti cognitivo-comportamentali esplorandone e risolvendone le componenti disadattive (Schema Therapy).

Dipendenze da uso e non di sostanze	Disturbi di Personalità	ADHD	DNA Disturbi della Nutrizione	DOC	MCI	Malattie rare Disturbi neuro -cognitivi e Disturbi del neurosviluppo	Esordi Psicotici	Disturbo d’Ansia	Stato depressivo	Disabilità Intellettiva
Disturbi Cognitivi (Appendice A)	Disturbi Cognitivi (Appendice B)	Disturbi Cognitivi (Appendice C)	Disturbi Cognitivi (Appendice D)	Disturbi Cognitivi (Appendice E)	Disturbi Cognitivi (Appendice F)	Disturbi Cognitivi (Appendice O)	Disturbi Cognitivi (Appendice U)	Disturbi Cognitivi (Appendice Q)	Disturbi Cognitivi (Appendice S)	Disturbi Cognitivi (Appendice U)
Disturbi Comportamentali (Appendice G)	Disturbi Comportamentali (Appendice H)	Disturbi Comportamentali (Appendice I)	Disturbi Comportamentali (Appendice L)	Disturbi Comportamentali (Appendice M)	Disturbi Comportamentali (Appendice N)	Disturbi Comportamentali (Appendice P)	Disturbi Comportamentali (Appendice V)	Disturbi Comportamentali (Appendice R)	Disturbi Comportamentali (Appendice T)	Disturbi Comportamentali (Appendice V)

4. Il gioco come psicoterapia del disturbo del comportamento

Se volessimo riassumere il legame che per noi c’è fra la psicoterapia e il gioco è che la psicoterapia è come un Gioco, soprattutto quella psicodinamica.

Possiamo affermare, in modo crediamo condivisibile, che la psicoterapia cognitivo-comportamentale sia di natura squisitamente adattiva. Essa tende infatti a migliorare, tramite interventi-coach e conseguenti direttive, prescrizioni e richieste comportamentali, l’adattamento della personalità in un modo più realistico rispetto a quello psicopatologico disadattivo precedente. Benché sia piuttosto accreditata l’efficacia della terapia cognitivo-comportamentale, i risultati positivi a medio e a lungo termine lo sono assai meno, in quanto sembra che i pazienti tendano a ritornare ai modelli precedenti di comportamento. I cambiamenti quindi sembrano meno marcati e più di superficie. A nostro modo di vedere perché non ne sono state eliminate le radici inconsce profonde.

La psicoterapia psicodinamica invece, è di natura fortemente motivazionale. Essa tende a permettere al paziente, senza interventi direttivi, prescrizioni o richieste comportamentali, in uno spazio vuoto e quindi non condizionato, di esprimere le proprie istanze inconsce e tutte quelle dimensioni inconsce che fanno parte di comportamenti patologici e sani. I comportamenti sani sono appannaggio del sottosistema inconscio percettivo- cognitivo, così come delineato da Robert Langs (1973,1974) dal punto di vista della metodologia clinica e da Carl Gustav Jung (1936-1954) dal punto di vista teorico- simbolico. L’ansia non viene evitata.

Nella terapia psicodinamica essa va attraversata e regolata infatti perché è una porta aperta verso i contenuti inconsci che la generano, gli unici che, elaborati attraverso un rapporto con la coscienza, possono essere sciolti in quanto nodi di pattern comportamentali disadattivi. Questi nodi possono essere sciolti a favore di configurazioni e pattern comportamentali sani proposti con linguaggio simbolico dallo stesso inconscio profondo cognitivo di saggezza. Essi sono proposti direttamente da questo sottosistema inconscio tramite il suo linguaggio simbolico: associazioni, sogni, lapsus, atti mancati, linguaggio fisiologico e patologico del corpo.

Al miglioramento che si ottiene rapido ma temporaneo, che si può ottenere con tecniche prettamente comportamentali, la psicoterapia psicodinamica contrappone, tramite lo scioglimento delle motivazioni dell’inconscio dell’io a favore delle sane motivazioni dell’inconscio profondo, non più il miglioramento, ma una “guarigione”.

Sarebbe indispensabile una integrazione tra i due metodi, lasciando il primo approccio alla metodica cognitivo-comportamentale e il secondo approccio, definitivo, alla metodica psicodinamica.

   3. Una ricerca italiana sul trattamento con videogiochi

L’assunto di base fondamentale di una nostra ricerca (Grassi 2022) è che l’archetipo Senex et Puer si manifesti in ogni individuo indipendentemente dalla sua età biologica. In sostanza dentro ciascuno di noi, dice Jung (1936-1954), coesiste un vecchio saggio ed un fanciullo esploratore. Sin dalla più tenera età, e fino all’età più avanzata, sono presenti un vecchio e un giovane, ciascuno con le sue peculiari caratteristiche positive e negative. È effettivamente un paradosso, perché il bambino è giovane e vecchio contemporaneamente e così, come muore e cresce di continuo, è anche portatore di una configurazione che si modifica durante il ciclo vitale, per cui è sia esperienza passata sia apertura al nuovo. Al tempo stesso ogni vecchio è anche bambino, è cioè attitudine alla progettazione del futuro in termini cognitivi, relazionali e comportamentali. La Riduzione della forza dell’inibizione neurocognitiva, in termini psicologico-analitici si traduce in un depotenziamento dell’archetipo del Senex e di fatto nell’esercizio sempre maggiore delle soddisfazioni istintuali (il Puer), accompagnato da una atrofizzazione sempre maggiore delle strutture corticali, comprese le funzioni esecutive di Problem analisys, Problem solving e Decision making.

Nel nostro progetto sono state dunque seguite due prospettive operative principali. La prima ha inteso offrire alle generazioni più avanti negli anni – boomer – gli strumenti teorici e pratici necessari per operare più efficacemente nell’universo informatico (Digital skills), contribuendo al perfezionamento della loro capacità di comprensione della realtà circostante (l’attività esplorativa del Puer). Dall’altro lato si è puntato all’uso etico riabilitativo del gioco conferendo all’azione di gioco un orientamento di significato etico (l’attività di giudizio e di etica comportamentale del Senex). In tal senso gli over 50 sono stati reclutati come depositari di un bagaglio etico, mentre gli under 30 sono stati reclutati come depositari di una accentuata e sempre più innovata formazione informatica.

Le recenti scoperte delle scienze neurocognitive, realizzate su soggetti split brain da Michael Gazzaniga (2005, 2009) e dall’attività referenziale della mente individuata dalle ricerche sul codice multiplo condotte da Wilma Bucci (2021), cui abbiamo già accennato, hanno dimostrato storicamente che il gioco rappresenta una dimensione funzionale della mente e del cervello. In particolare l’emisfero destro con la sua specializzazione funzionale di attivazione della sfera emotiva e delle sintesi visuo-spaziali rappresenta il laboratorio psico biologico della cosiddetta “intelligenza emotiva” e del Gioco. Questa nostra ricerca ha sortito un esito positivo dal punto di vista statistico e costituisce l’argomento completo di un numero della rivista Lirpa International Journal^[1].

In conclusione l’utilizzo del gioco e dei videogiochi nel trattamento dei disturbi del comportamento rappresenta un approccio promettente e innovativo che sfrutta la dimensione ludica per favorire la crescita personale e il benessere psicologico. Questa metodologia si basa su principi fondamentali, tra cui per la creazione di un ambiente sicuro e motivante (Bowlby 1989), la stimolazione delle abilità cognitive e sociali, e l’integrazione di tecniche terapeutiche mirate.

Riassumendo, gli aspetti chiave sono principalmente:

1. Interazione positiva: il gioco offre un contesto relazionale e stimolante che favorisce l’espressione delle emozioni e il miglioramento delle abilità sociali;

2. Personalizzazione: la terapia ludica permette di adattare gli interventi alle esigenze specifiche del paziente, massimizzando l’efficacia del trattamento;

3. Supporto tecnologico: Serious Games, i giochi digitali rappresentano strumenti concreti che, attraverso meccanismi di gamification, coinvolgono il paziente e migliorano il livello di partecipazione;

4. Riduzione dello stress: o la dimensione ludica aiuta a ridurre l’ansia (legata alla relazionalità orgasmica pulsionale, (Winnicott 1951) e a migliorare la gestione delle emozioni, legata alla relazionalità ludica (Winnicott 1951).

In sintesi, il gioco non è solo un metodo di cura, ma una porta verso l’autonomia, la creatività e la scoperta di sé, offrendo opportunità di apprendimento e crescita che vanno oltre la terapia convenzionale. Per il futuro sarà essenziale approfondire la ricerca e sviluppare nuovi strumenti per garantire un’implementazione ancora più efficace di questa metodologia.

4. La Rete assistenziale Ospedale-Territorio nel SSN.

Riassumiamo ora il corollario sintomatologico che si può ritrovare nei Disturbi Comportamentali:

• Impulso irresistibile;
• Comportamenti ripetitivi;
• Compromissione delle attività quotidiane.

Al fine di definire in modo preciso i confini diagnostici dei diversi disturbi del Comportamento, in modo da creare secondo il nostro modo di vedere una rete assistenziale efficiente ed efficace, in cui le differenti mission trattamentali dei comportamenti disturbati da un lato richiedano il rispetto delle differenti competenze e dall’altro lato siano efficaci nel perseguire gli obiettivi che ciascun nodo della rete è chiamato a raggiungere, abbiamo elaborato una tabella di segni e sintomi suddivisa in quattro dimensioni:

1. Significato del sintomo/segno
2. Livello di gravità del sintomo/segno
3. Durata temporale del sintomo/segno
4. Livello di gravità dell’evento stimolo stressante, causa dell’sintomo/segno

Gli item di 1) sono ordinati in ordine di gravità da 1 a 18 “in senso verticale”, per così dire.

Ognuno corrisponde ad una variabile categoriale, ossia una variabile il cui insieme di valori possibili è costituito da un numero finito di categorie (2 o più) ordinabili logicamente, ad esempio “mai /qualche volta / spesso / abitualmente” oppure “mai / una volta / più di una volta”.

In questo senso per ogni variabile potrebbe essere indicata la categoria che ricorre nel caso che si osserva.

Ad esempio se osservo il paziente Mario posso dire se lui sia spesso arrabbiato, se abitualmente impreca o meno oppure se una volta abbia ferito qualcuno o se stesso.

In tal modo la lista potrebbe essere sviluppata anche “in senso orizzontale”, formandosi in tal modo una sorta di “albero”.

La seguente Tabella è stata elaborata da un gruppo di giudici^[2] indipendenti così costituito da un

Coordinatore Psicologo, Analista ad Orientamento Comunicativo i cui componenti erano uno Psicologo, Specialista in Psicoterapia; due Medici, Specializzandi in Psichiatria e Psicoterapia.

Nella definizione degli item i componenti del gruppo di giudici indipendenti hanno considerato le scale generali per il costrutto di “Aggressività” e in particolare le seguenti:

1. Buss Durkee Hostility Inventory – BDHI (Buss e Durkee, 1957)
2. Cohen-Mansfield Agitation Inventory – CMAI (Cohen-Mansfield e Billing, 1986)
3. Modified Overt Aggression Scale – MOAS  (Kay et al., 1988)
4. Neuropsychiatric Inventory  – NPI  (Cummings et al., 1994)
5. State-Trait Anger Expression Inventory – STAXI (Spielberger, 1988).

È stata, inoltre, considerata la Tabella dei “Tipi di Aggressività” di Lo Presti e Ricci (Bullismo e disagio relazionale nella scuola Formella, Lo Presti e Ricci, 2008, Edizioni LAS).

Di seguito indichiamo i 18 livelli dimensionali della tabella dei sintomi/segni, che abbiamo creato e che sintetizzano i suindicati punti 1) ,2) e 3):

Tabella 1 “tipi aggressività” di Formella, Lo presti e Ricci 2008

LIVELLO DI ESPRESSIONE/LIVELLO DI GRAVITA’	N°	COMPORTAMENTO	LIVELLO DI DURATA
			Mai	Una volta	Qualche volta	Spesso
Comportamentale EMOTIVO	1	Manifestare irritazione, fastidio, impazienza, insofferenza
	2	Manifestare un umore costantemente rabbioso o irritabile senza perdita di controllo
	3	Avere brevi e improvvise manifestazioni di collera con urla e imprecazioni non dirette contro qualcuno
Comportamentale PASSIVO-AGGRESSIVO	4	Adottare intenzionalmente atteggiamenti passivo-aggressivi: “mettere il broncio”; fare battute pungenti anziché critiche dirette; non collaborare etc.
Comportamentale VERBALE	5	Parlare male degli altri: insinuare, disprezzare, spettegolare, denigrare, diffamare, calunniare etc.
	6	Mortificare con parole umilianti: colpevolizzare, discriminare, vessare, perseguitare, isolare socialmente etc.
	7	Adottare atteggiamenti disinibiti: denudarsi, usare un linguaggio indecente, fare advances sessuali verbali e fisiche etc.
	8	Alzare la voce contro qualcuno durante un litigio
	9	Imprecare, insultare o aggredire verbalmente qualcuno usando un linguaggio offensivo diretto
	10	Minacciare qualcuno di fare violenza fisica a lui o a sue cose
Comportamentale Agito ETEROLESIVO	11	Compiere atti di aggressività fisica sfogata verso cose: lanciare o rompere oggetti; sbattere porte etc.
	12	Attuare comportamenti fisici intimidatori senza toccare o colpire direttamente qualcuno: assumere posture minacciose, battere i pugni sul tavolo, puntare il dito sul viso, gesticolare minacciosamente, afferrare per gli abiti etc.
	13	Compiere atti aggressivi eterodiretti nascosti: rubare o distruggere cose altrui; mettere in atto sabotaggi, ripicche o vendette indirette etc.
	14	Sputare, spingere, afferrare, agguantare qualcuno senza causare ferite
Comportamentale Agito AUTOLESIVO	15	Compiere atti autolesivi leggeri senza causarsi lesioni serie (es. graffiarsi, pizzicotti etc.) o provocandosi danni fisici non gravi (es. tagliare, ferire, incidere, bruciare pelle, gambe e braccia etc.)
Comportamentale Agito ETEROLESIVO	16	Graffiare, scalciare, mordere, colpire qualcuno provocando danni fisici non gravi
	17	Colpire animali o persone eventualmente con l’uso di oggetti o armi causando lesioni fisiche gravi o anche letali
Comportamentale Agito AUTOLESIVO	18	Infliggersi ferite gravi (es. tagli profondi, lesioni o fratture) o attuare condotte atte a procurarsi la morte o a rischiare la vita (es. overdose intenzionale, salto da luogo elevato, impiccagione simulata, avvelenamento )

In più, preso atto che lo sviluppo di disturbi del Comportamento è risultato spesso, dal punto di vista clinico, come dovuto causalmente alla comparsa di fattori stressogeni, abbiamo anche elaborato una tabella dei fattori stressanti, come di seguito riportata.

Tabella 2 Fattori stressogeni

Frequenza	raramente	talvolta	frequentemente	costantemente	TOT
1. Lutto per la perdita di una persona cara: la morte di un coniuge, figlio o familiare stretto.					5= Grave
2. Divorzio o separazione: il processo emotivo, legale e sociale, può essere devastante.					5= Grave
3. Malattie grandi o incidenti: problemi di salute gravi per sé o per un familiare.					5= Grave
4. Perdita del lavoro: impatti economici e psicologici.					4= Severo
5. Cambiamenti significativi nella vita.: traslochi, cambiamenti professionali importanti o pensionamento.					4= Severo
6. Problemi finanziari: insolvenze o difficoltà economiche e persistenti.					3= Moderato
7. Conflitti interpersonali: Problemi seri con amici, familiari o colleghi.					4= Severo
8. Problemi legali: essere coinvolti in cause, procedimenti penali o altri problemi legali.					3= Moderato
9. Nasce un figlio: Pur essendo un evento felice, può provocare grande stress per i cambiamenti nella vita.					4= Severo
10. Pressioni quotidiane : Ad esempio, bilanciare lavoro e vita privata.					1= Minimo 0 2= Lieve

Al fine di completare la definizione nosografica, abbiamo incluso un altro modello concettuale che da decenni è alla base della formazione dei Caregiver familiari e professionali, ossia il PLST – Progressively Lowered Stress Threshold (Richards & Beck 2004), il quale riconosce come la causa di questi sintomi sia una ridotta soglia allo stress da parte dei pazienti con Disturbo Neurocognitivo. Interazioni conflittuali tra persona e ambiente possono così andare a stimolare l’insorgenza dei BPSD perché l’individuo, con l’avanzare della malattia, non riesce più ad avere adeguate risposte cognitive e funzionali.

Vengono così identificati 6 principali gruppi di fattori stressanti che possono determinare l’insorgenza dei disturbi del comportamento:

1) Affaticamento;

2) Cambiamenti della quotidianità;

3) Richieste per cui le capacità del paziente non sono sufficienti;

4) Più stimoli sovrapposti;

5) Stimoli fisici, ad esempio dolore o procedure di cura invasive;

6) Stimoli emozionali, ad esempio lutto o rabbia.

Dal punto di vista dell’intervento, quindi, il PLST propone ai familiari e a tutta l’equipe sanitaria di limitare questi stimoli principali e in generale adottare una gestione assistenziale individuale in modo da ridurre ogni tipo di agente stressante.

1. Conclusioni

Sulla base dell’utilizzo di queste scale, abbiamo definito che una rete assistenziale per i Disturbi del comportamento possa essere efficiente ed efficace se essi vengono distinti in gravi, moderati e lievi, a seconda dei punteggi comparati delle succitate scale ed i pazienti possano essere tipizzati come affetti da Disturbi del Comportamento lievi, moderati e gravi.

In seguito a ciò, i pazienti che sono valutati come gravi necessiterebbero di un precoce ricovero ospedaliero, il cui obiettivo primario possa essere la trasformazione del disturbo da grave in moderato. I disturbi moderati potrebbero essere assegnati a strutture residenziali/semiresidenziali del privato accreditato, che avrebbero la mission di ridurre il disturbo da moderato in lieve. Infine, i disturbi definiti come lievi afferirebbero alle strutture ambulatoriali del SSN o del privato accreditato.

La decisione diagnostica per ciascun caso, onde garantire una condivisione consensuale della stessa, sarebbe affidata ad uno staff costituito da uno psichiatra e uno psicoterapeuta di ciascuna delle tre aree (Grave-ospedaliera, moderata-residenziale/semiresidenziale territoriale e lieve-ambulatoriale territoriale).

Lo staff potrebbe riunirsi con la periodicità necessaria non solo per la elaborazione di una diagnosi di accesso al percorso, ma anche di una diagnosi working-trough e di una diagnosi finale di dimissione e/o uscita dal percorso.

Concludiamo affermando che il Modello di diagnosi/intervento proposto avrebbe il vantaggio di garantire il doppio passaggio Ospedale/Territorio e Territorio/Ospedale e potrebbe aumentare, in termini di efficienza/efficacia/sicurezza, la possibilità di implementare un percorso personalizzato che sia sempre più appropriato e che ne siano misurabili gli esiti al fine di una maggior presenza di metodologie EBM in un campo così diffuso, ma anche così ancora poco esplorato.

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1. https://www.lirpa-internationaljournal.it/pub-nr-01-del-2018-5/ ↑
2. Hanno collaborato al gruppo di giudici il dr. Guido Caramanico, Dr. Carlo Camerlingo, dr. Cesare Maria Civitelli e il dr. Saverio Pelle ↑